【↑点击进入专题】

本期特约撰稿专家：山东大学齐鲁医院  唐梦熊

致命的胸痛！

急性胸痛是指原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急诊内科常见症状之一。数据显示，急诊内科5%~20%的患者主诉为胸痛。而急性胸痛病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，因此及时诊断具有特别重要的意义！

在致命性胸痛中，急性冠脉综合征（ACS）高居病因首位；急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。这三种疾病在急性胸痛中最为凶险，临床上常将这三种疾病合称为“胸痛三联征”。

此前两周，我们已经详细阐述了急性胸痛的临床表现、辅助检查、病因分类；急性冠脉综合征的特征表现、诊断要点等【文末可阅读往期文章】。

今天，我们继续学习发发生较低，但极易漏诊、误诊的肺栓塞！

何为肺栓塞

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞最常见的类型。

PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。

临床表现

肺栓塞的症状和体征没有特异性，不同栓塞范围和基础心肺疾病，患者的表现变化较大。

常见的症状有其他原因无法解释的呼吸困难、胸痛、焦虑、咳嗽。典型急性PTE三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）同时出现者并不多，呼吸困难为PTE最常见的临床症状，活动后明显；胸痛症状次之，多因肺梗死引起胸膜炎性胸痛，常见于非大面积肺栓塞。症状可持续数天或数周，也可长期存在。

大面积肺栓塞可因患者心输出量急剧减低，而出现低血压和低灌注的表现（如意识模糊或晕厥）。虽然肺栓塞患者大多伴有深静脉血栓形成，但仅有不到1/4的患者存在深静脉血栓形成的症状和体征。

常见体征包括呼吸频率增加、心动过速、低热、三尖瓣反流性杂音等。根据临床预测评分可以提高疑诊PTE的准确性，推荐简化Wells评分、修订版Geneva评分量表。

辅助检查

• 血气分析

血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的结果正常。

• D-二聚体

D-二聚体对PTE诊断敏感性较高，但特异性差，且其诊断特异性随着年龄的增加而逐渐下降。

推荐50岁以下患者D-二聚体临界值为＜500 μg/L，＞50岁临界值按年龄（岁）×10 μg/L计算。

它具有较高的阴性预测价值，即临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE。

• 心电图

大多数病例有非特异性心电图异常。

常见心电图表现有窦性心动过速、V1~V4导联T波改变和ST段异常；其他改变包括不完全性或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波倒置）。

• 超声心动图

PTE时超声心动图表现有：

• 直接征象：右心房、右心室或肺动脉近段发现血栓；

• 间接征象：McConnell征（右心室扩大和活动减弱，特别是右心室游离壁运动减弱，但心尖部运动正常）、室间隔平展并向左心室方向的矛盾运动、左心室短轴切面可见D型左心室、右心室/左心室比值增大（＞0.5）、肺动脉扩张、三尖瓣反流，以及下腔静脉增宽伴随吸气塌陷率降低。

• CT肺动脉成像（CTPA）

CT肺动脉成像（CTPA）为目前确诊PTE的首选检查方法，可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高。

其直接征象为肺动脉内充盈缺损或呈完全充盈缺损；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

诊断流程

对血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，行CTPA检查以明确诊断或排除PTE。

如无条件或不适合行CTPA检查，行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和/或发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病的可能性后，按照PTE处理；并行肢体加压静脉超声探查有无深静脉血栓形成的证据。

对血流动力学稳定的PTE疑诊患者，首选CTPA检查以明确诊断。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），选择其他影像学检查，包括核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影。

【往期阅读】

遇到急性胸痛怎么办？本文说全了

必读！致命性胸痛，多数都是这个病因！