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华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享
卵圆孔未闭（PFO）是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在无明显原因的卒中患者（隐源性卒中）中患病率高达45%，且患者通常都很年轻。对于年龄≤60岁的PFO相关卒中患者，推荐的治疗方法是经导管PFO封堵治疗。与单独抗栓治疗相比，该手术卒中复发和大出血的风险均降低。
心房颤动或心房扑动（AF）是心源性卒中的重要危险因素，也是PFO封堵后潜在的手术相关并发症，这已在多项临床研究中发现，并在最近的荟萃分析中得到强调。但PFO封堵术是否也与AF发生的长期风险相关目前尚不清楚。因此，本研究通过长期随访观察经导管PFO封堵术后发生AF的长期风险，并将其与PFO诊断后但未行封堵治疗以及普通人群中发生AF的风险进行对比。
本研究是来自于丹麦的一项全国性队列研究，招募2008年-2020年期间接受PFO封堵术的所有成人(≥18岁)患者。该研究包含三个队列，PFO封堵队列，PFO诊断队列（诊断为PFO，但未行封堵治疗）和PFO匹配队列（与PFO封堵队列进行背景人群匹配），研究结局是首次确诊AF。
在本研究中，PFO封堵队列有817例，PFO诊断队列有1224例，匹配队列有8170例。在PFO封堵队列中，有54例发生AF，其中42例（78%）为早期结局（术后≤3个月），12例（22%）为晚期结局（术后>3个月）。此外，在PFO诊断队列和匹配队列中，分别有35例和51例发生AF，下图展示了三个队列中5年内发生AF的风险。
在PFO封堵队列中，AF发生风险在术后的前几个月迅速增加，然后在接下来的几年中缓慢增加。前3个月内的风险为5.2% (95% CI: 3.7-6.8)，之后的风险为2.7% (95% CI: 0.9-4.4)，AF的总发生率为2.9例/100人年。在PFO诊断队列中，前3个月AF的风险为1.6% (95% CI: 0.9-2.4)，此后的风险为3.0% (95% CI: 1.2-4.8)，AF的总发生率为2.0例/100人年。同样，在匹配队列中，发生AF的前3个月风险为0.1% (95% CI: 0.02-0.2)，之后的风险为1.1% (95% CI: 0.7-1.5)，房颤的总发生率为0.3例/100人年。
此外，本研究在调整了年龄、性别、年份、合并症和β受体阻滞剂治疗后，还计算了AF发生的相对风险。与诊断队列相比，PFO封堵队列的前3个月AF发生率升高（HR为2.3，95% CI: 1.3 - 4.0），3个月后趋于平稳（HR为0.7，95% CI: 0.3-1.7）。长期来看，5年AF发生率也更高，HR为1.7（95% CI: 1.1-2.6）。与匹配队列相比，PFO封堵队列在前3个月内AF发生率高出约50倍（HR 51, 95% CI: 21-125），但此后也相当稳定（调整后的HR 2.5, 95% CI: 1.2-5.0）。值得注意的是，虽然我们不能排除长期发病率的小幅增加，但即使发病率增加2.5倍，绝对风险仍然很低，因为背景人群的潜在发病率非常低。
分层分析显示，PFO封堵后发生AF的风险与性别无关，各年龄组之间也大致相似，不同合并症之间也没有观察到实质性的差异。敏感性分析也得出了类似的结论。因此，与未封堵治疗的PFO患者和匹配队列相比，经导管PFO封堵术3个月内AF发生率较高，但长期风险并没有增加。
PFO封堵术的临床保护意义毋庸置疑，因为随机试验一致报告术后卒中的风险降低，但术后AF问题仍有争议。目前大多数研究认为，术后早期AF发生是一种良性的、短暂的现象，与继发于器械植入的房间隔局部刺激或炎症有关，通常会随着封堵器的内皮化而消失。当然，术后AF的预后，比如复发性卒中，也是一个值得关注的问题，未来还需要进一步的研究来评估。
参考文献：Skibsted CV, Korsholm K, Pedersen L, Bonnesen K, Nielsen-Kudsk JE, Schmidt M. Long-term risk of atrial fibrillation or flutter after transcatheter patent foramen ovale closure: a nationwide Danish study. Eur Heart J. 2023 Jun 3:ehad305. doi: 10.1093/eurheartj/ehad305.
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