病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 75

入院时间： 2019-06-08

入院天数： 6

主诉：

反复胸闷气短8年，再发伴胸痛3月

现病史：

患者8年前因活动后气短至当地医院行心超检查，心超示左房室增大，左室收缩活动减弱（LVEDD=70mm，LVESD=55mm，LVEF=38%）。当地医院行冠脉造影示左主干正常，左前降支D1后狭窄30-40%，回旋支大致正常，右冠中段长病变，溃疡斑块，狭窄最重70-80%，存在血栓。予双联抗血小板、降脂、改善心肌重构等药物治疗。患者症状有所好转。3月前患者无诱因下再次出现胸闷，伴心前区隐痛，持续数分钟缓解，否认反射痛、冷汗、心悸等症状，现为进一步诊治收住我院。

既往史：

COPD病史10余年，现舒利迭、思力华治疗中。否认高血压病、糖尿病、高脂血症、鼾症等病史。否认酗酒。

入院检查

体格检查：

BP 108/66mmHg，神情气平，颈静脉无怒张。双肺清，未及干湿啰音。心率88bmp，律齐，未及心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

心电图：

正常心电图

胸片：

心影增大，两肺未见异常。

超声心动图：

左室多壁段收缩活动异常，左房增大，主动脉窦增宽，轻度肺动脉高压， LVEDD=56mm，LVESD=42mm，LVEF=43%.

生物标志物：

cTnT 正常，NT-proBNP 448.7pg/ml。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

冠脉造影

左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄，右冠粗大，近段狭窄40%，中段狭窄70%，狭窄以远呈串珠样改变，狭窄60-70%，左室后支及后降支未见明显狭窄。建议继续药物治疗。

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病 冠心病 心功能不全（NYHA II级）COPD（稳定期）

鉴别诊断：

缺血性心肌病

住院治疗

手术治疗方案：

冠脉造影：左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄，右冠粗大，近段狭窄40%，中段狭窄70%，狭窄以远呈串珠样改变，狭窄60-70%，左室后支及后降支未见明显狭窄。

药物治疗方案：

住院第1天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd

住院第2天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd

住院第3天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd、可兰特5mg qd、螺内酯20mg qd

住院第4天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd、可兰特5mg qd、螺内酯20mg qd

住院第5天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd、可兰特5mg qd、螺内酯20mg qd

住院第6天

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd、可兰特5mg qd、螺内酯20mg qd

治疗方案说明：

入院心超提示LVEF下降，患者既往COPD病史，药物控制可，beta受体阻滞剂应用相对禁忌，考虑如愿心率较快，加用可兰特控制心率、螺内酯改善预后。

出院时患者心率下降至70次/分，否认明显胸闷痛、气短等症状。

出院医嘱

出院带药：

拜阿司匹林0.1 qd、阿托伐他汀 20mg qn、洛汀新10mg qd、欣康40mg qd、可兰特5mg qd、螺内酯20mg qd

其他医嘱：

监测体重、尿量、心率、血压等，门诊随访NT-proBNP、肾功能、电解质和心超。

随访结果

随访情况： 出院后15周

患者无明显胸闷痛、气短症状，夜间可平卧，BP 124/76mmHg，静息心率62bpm，律齐，双下肢不中。

支持证据：

病例总结

患者冠脉造影排除缺血性心肌病，否认高血压病史，考虑扩张型心肌病诊断明确，平时心率控制欠佳（80-90bpm），而依据既往临床试验结果提示心室率增加与心衰预后差呈正相关，而基于beta受体阻滞剂和伊伐布雷定的大量相关研究显示心室率控制在70bpm以后改善患者预后。考虑患者合并COPD，beta受体阻滞剂应用相对禁忌，启用伊伐布雷定后门诊心率控制在60-70bpm之间，心率达标，患者临床心衰症状控制良好。综上所述，心衰患者应严格控制心率，当存在beta受体阻滞应用相对禁忌时，伊伐布雷定是很好的选择。