肺炎的不同类型介绍

作者：周飞

随着我们对一种疾病认识的不断加深，我们会发现在一种疾病的同一表型下，其疾病严重程度、发生机制、病理生理过程、病理类型可能存在明显差异，所以在治疗的方法上也大相径庭。因此，一种疾病的分型取决于我们对病因的认知和治疗策略的不同。

及时有效的抗感染治疗，是改善肺炎患者预后的重要因素。但目前肺炎的病原总体检出率不足40%，现有各类诊断技术尚难以同时具备及时性、广泛普及性和高成本-效益比，临床医生通常要在难以获得病原结果的情况下给予患者及时、恰当的经验性抗感染治疗。因此，掌握肺炎的病原学是指导合理的经验性抗感染治疗的基础。

流行病学调查发现，院外发生肺炎的患者与院内感染患者，在肺炎病原谱不同（表1），院内罹患肺炎患者的病原耐药率亦显著高于院外发生肺炎患者，因而经验性抗感染治疗的药物选择也存在明显差异，因此我们基于肺炎发生的地点将其分为以下几类：

表1 肺炎病原谱

虽然HAP和绝大多数VAP均在院内发生，但气管插管或者气管切开接有创呼吸机患者气道生理功能状态明显改变，VAP的预防策略、临床特点和经验性抗感染治疗策略与HAP亦有差别，因此应区别对待。2005年，美国曾在HAP/VAP指南中提出医疗护理机构相关肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP）这一概念。其初衷是把初级医疗护理机构内罹患肺炎患者与CAP患者区分，因为这部分患者长期处于医疗环境下，多重耐药菌（MDR）感染的风险高。但是，自2005年后众多数据表明，HCAP与多重耐药菌之间并无直接关系，以HCAP标准识别MDR高危患者的敏感性和特异性并没有达到可以临床应用的阈值，不如直接采用MDR独立危险因素（如90天内曾使用静脉抗菌药物、既往耐药菌定植史等）加以区分。因此，不再将HCAP单独作为肺炎的一种类型。

以肺炎发生地点进行分类的方法有利于初步指导抗菌药物在以细菌、非典型病原体为代表的一大类肺炎中的经验性使用。但非典型病原体与细菌存在根本性差异，所应用的抗菌药物种类不同。随着分子诊断技术的进步，多项流行病学研究表明病毒性肺炎的比例达15%~39.1%，显示出病毒性肺炎愈加重要的地位。病毒性肺炎抗菌药物治疗无效，并且以其特征性肺免疫损伤同病毒性脓毒症与细菌性肺炎的病理生理过程上区别开来。

因此我们从病原类型角度，根据肺炎中最常见的几类病原将其分为“细菌性肺炎”“非典型病原体肺炎”和“病毒性肺炎”：

按照肺炎病原类型分类还应包括真菌感染（酵母菌、霉菌、双向真菌以及肺孢子菌等）、分枝杆菌感染（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌）以及寄生虫等感染所致肺炎。尽管以上病原体在免疫正常肺炎患者中的比例并不高，但随着自身免疫性疾病、放化疗、免疫抑制剂应用以及基础结构肺病患者增加，真菌以及分枝杆菌感染患者数量明显增加，并且治疗难度更高，应予充分重视。

除上述分类方法外，亦有根据患者年龄不同而提出儿童肺炎（＜18岁肺炎患者）和老年肺炎（≥65岁肺炎患者）的分类方法。因儿童患者更多以病毒性肺炎或支原体肺炎为主要表现。老年肺炎患者往往因存在多种基础疾病、反复住院治疗，肠杆菌科细菌比例更高，同时需要注意对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌高危因素进行识别。

吸入性肺炎是指将食物、口咽分泌物或胃内容物等误吸至下呼吸道而出现的肺部感染。其病理过程除细菌性肺炎外还包括了误吸物导致的化学性损伤，在误吸不同成分物质时二者的侧重有所不同。早期研究显示吸入性肺炎的厌氧菌感染比例较高，经验性抗感染治疗时需要注意覆盖厌氧菌，因此将其单独提出作为一种特殊类型肺炎。但是，近年来研究显示，吸入性肺炎的病原谱在逐渐向CAP和HAP演化，即“在哪里误吸，就以哪种病原谱为主”，而吸入性肺炎与无误吸的CAP/HAP厌氧菌检出率无统计学差异。此外，临床常用CAP和HAP抗菌药物如阿莫西林/克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类均具有抗厌氧菌活性。因此，有学者提出或可用“误吸风险”评估代替这一特殊类型肺炎。

实际上，目前肺炎的分类方法是十分“粗糙”的，不论上述何种方法，其本质都是从病原这一维度出发，目的是将可经验性应用抗菌药物或适宜应用某一类抗菌药物的人群识别出来。上述分类方法的建立背景仍是单一病原、肺炎发病这一简单的线性关系，并局限在抗感染治疗。

但是，我们已认识到肺炎的发生过程，是肺内微生物菌群丰度降低、菌量上升以及宿主炎症反应增加的生态系统失代偿现象，不同宿主因素背景下出现的炎症反应可能存在明显差异。并且其病理过程涉及病原侵袭破坏、免疫炎症反应（包括可能出现的炎症风暴、免疫损伤和随之而来的免疫耗竭）和修复等动态演变过程。单纯的抗感染治疗在面对重症感染，特别是病毒性肺炎已经出现严重免疫损伤时已难以改变预后。未来的治疗正在向免疫调节、纠正修复异常等过程发展。因此，在理想状态下，我们应对患者的初始免疫状态、菌群失衡现状、目前炎症反应类型和程度、疾病发展阶段等精确定位和分型。

如今，人们已开始关注患者的宿主因素，提出了免疫抑制人群肺炎，并基于有限的证据发布了相关共识（Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies）。共识中初步提出了对患者初始免疫状态的评估和分类方法，这部分内容将在后续章节展开。