患者男性，61岁，主因“活动时胸闷伴咽部紧缩感8年，加重1周”入院。

患者8年来常于快步行走时和情绪激动时感觉胸闷及咽部紧缩，持续时间不定，曾在外院诊为“反流性食管炎”，接受质子泵抑制剂治疗后有所好转；

3年前因类似症状加重在外院诊为“冠心病、心绞痛”，开始接受阿司匹林、瑞舒伐他汀及硝酸酯类药物治疗，症状仍间断发作；

1个月前在外院行冠状动脉CTA检查提示三支血管均存在严重狭窄，1周来自觉活动时胸闷及咽部紧缩感显著加重，伴夜间平卧位时胸闷，为进一步诊治入院。

既往：高血压病史5年，血压最高180/110 mmHg，服用替米沙坦治疗，血压控制良好；否认2型糖尿病史。

入院心电图：窦性心律，V₁~V₂导联QRS波呈QS型，V₃~V₄导联QRS波呈rS型，②、Ⅲ、avF导联QRS波呈QR型。

心脏超声：左心室舒张末径60mm，左心室收缩末径48mm，左室射血分数38%，左心室前室间隔中间段至心尖段运动幅度减低，下后壁基底段运动幅度减低；各瓣膜未见狭窄及关闭不全。

化验检查：肝肾功能正常，肌钙蛋白I 0.084 ng/ml（0-0.04）、CK及CK-MB正常，BNP 208 pg/ml（0~100），LDL-C 2.52 mmol/L。

左主干远段50%狭窄，前三叉位置可见一明显的动脉瘤，前降支近中段70%~90%弥漫性狭窄，前降支中远段30%~60%弥漫性狭窄，回旋支近段100%闭塞，可见高位对角支向回旋支远端发出侧支循环，侧枝血流3级，通过侧枝显影提示回旋支远段细小，直径小于2 mm；右冠状动脉近中段70%~99%弥漫性狭窄，右冠远段100%闭塞，桥侧枝及右冠近段向远段发出侧支循环，侧枝血流3级（图一至图六）。

（一） 结合临床病史、辅助检查及冠脉造影结果，该患者“冠心病，近期心肌梗死，陈旧心肌梗死”诊断明确。结合造影情况，推测右冠和回旋支均为慢性闭塞病变（和心电图及心脏超声显示的下壁心肌梗死相对应），前降支近中段病变考虑为此次急性冠脉综合征发作的缺血相关病变。有明确血运重建治疗适应证。

（二） 血运重建治疗策略的选择：左心室收缩功能减退，Syntax积分超过32分且合并前三叉部位动脉瘤，患者相对年轻（61岁）且肝肾功能正常，以上特点都倾向于患者应当首选冠脉旁路移植。但患者及家属均明确拒绝外科手术，要求介入治疗。

（三） 在尝试介入治疗之前，和患者及家属进行了充分的沟通，主要涉及两方面内容。首先是患者的介入治疗至少需要分两次进行，如果难度不大，首先考虑开通闭塞的右冠状动脉，如此可为左冠的介入治疗提供更好的保障；如果右冠开通难度大，择期直接干预左冠病变，处理本次ACS的缺血相关血管前降支；由于回旋支远端细小，不考虑做血运重建治疗。

（四） 动脉瘤和左主干、前降支和回旋支开口到底是什么样的关系？从冠脉造影的影像分析，动脉瘤正好位于前三叉位置，但瘤的主体主要位于左主干内、前降支内还是回旋支内无法分辨。大概可能是图七显示的两种情况。如图七A所示，动脉瘤的主体位于左主干及前降支近段内，左主干及前降支近段的支架梁将大部分不能贴壁，可能会增加未来支架内血栓的风险；如图七B所示，动脉瘤的主体位于回旋支近段内，对左主干及前降支近段的支架置入不会产生太大的影响，技术操作和结果分析，实际上相当于支架跨越了一个很粗大的分支，对预后应该不会带来显著的不利影响。那么，该患者到底属于那种情况呢？我们计划用血管内超声来回答这个问题。

前降支中段严重斑块浸润，黄线所示为血管腔内膜轮廓，最小管腔面积1.85平方毫米

左主干严重斑块浸润，黄线所示为血管腔内膜轮廓，最小管腔面积4.74平方毫米

左主干分叉部位动脉瘤和左主干关系，红色线圈为左主干血管腔，黄色线圈为回旋支近段动脉瘤，血管内超声清晰的显示动脉瘤体位于回旋支近段。

弄清楚动脉瘤和左主干的关系后，决定从左主干开口至前降支中段置入药物支架治疗，2.5x20mm半顺应性球囊预扩张左主干及前降支近中段病变，首先在前降支近中段置入3.0x29mm药物支架，再在左主干及前降支近段置入3.5x24mm药物支架，先后使用4.0mm及4.5mm耐高压球囊在前降支近段及左主干内后扩张，最后的造影结果及血管内超声结果满意。

红色线圈为左主干支架的位置，12点至3点方向为回旋支内的动脉瘤，支架膨胀良好，和左主干的血管壁贴合良好