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▛ 10天细说胰岛素使用 ▟ 已更新至第五天
前言
糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，胰岛素治疗是控制高血糖的有效治疗手段之一。糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，血糖会随着疾病、饮食、运动等不断变化，尤其是老年患者血糖波动大，低血糖发生率高，胰岛素用量应更为谨慎。
今天，就由郑州人民医院药师王琛惠带我们看胰岛素如何见招拆招。
01 胰岛素初始用量的制定
使用胰岛素的患者，首先要先确定初始用量，原则上结合体重针对不同的胰岛素治疗方案采取不同的策略，一般从低剂量起始。
注：1 U胰岛素可降低2~3 g葡萄糖（血糖约2.7 mmol/L）
02 胰岛素用量的调整
使用胰岛素降糖治疗期间，除了饮食、运动规律外，仅用初始用量通常不足以使血糖达标，需要通过不断地、有规律地调整胰岛素用量以优化治疗。接下来，具体谈谈各类胰岛素的用量调整技巧。
基础胰岛素
基础胰岛素需要根据监测的空腹血糖（FPG）调整用量。如果当患者FPG血糖控制不佳，需要先排除苏木杰现象（夜间出现低血糖，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，促使胰高糖素等升高血糖的激素分泌增加，从而使早上血糖反跳性升高）后，方可增加胰岛素用量。基础胰岛素调整频率需要遵循个体化原则，通常每3~5天调整1次直至FPG达标，调整期间要注意避免低血糖的发生。
空腹血糖（mmol/L） | 胰岛素用量调整（U） |
＜4.4 | -2 |
4.4~6.1 | 不调整 |
6.2~7.8 | +2 |
7.9~10 | +4 |
＞10 | +6 |
基础胰岛素+餐时胰岛素
优先调整基础胰岛素，然后再调整餐时胰岛素。根据FPG，增减基础胰岛素用量1~4 U或10％~20％；根据三餐前血糖，增减三餐时胰岛素用量1~2U或10％。另外若患者进餐量较以往有较大波动时，可根据进餐量临时调整三餐时胰岛素用量，比如大于以往进餐量，可临时增加1~2 U。
预混胰岛素
每日给药1次预混胰岛素
推荐睡前皮下注射，根据FPG调整用量，增加用量时同样需排除苏木杰现象。通常每3~5天调整1次，每次调整1~4 U，直至FPG达标。
每日给药2次预混胰岛素
早、晚餐前皮下注射，根据早、晚餐前血糖调整相对应的餐前胰岛素用量。通常每3~5天调整1次，每次调整的剂量为1~4 U，直到空腹和晚餐前血糖达标。
血糖 | 对应调整的餐前胰岛素用量 |
晚餐前 | 次日早餐前用量 |
早餐前 | 晚餐前用量 |
每日给药3次预混胰岛素
三餐前皮下注射，根据早、午、晚餐前血糖调整相对应的餐前胰岛素用量，每次调整的剂量为1~4U，直到空腹和三餐前血糖达标。
血糖 | 对应调整的餐前胰岛素用量 |
早餐前 | 晚餐前用量 |
午餐前 | 次日早餐前用量 |
晚餐前 | 次日午餐前用量 |
双胰岛素类似
由于双胰岛素类似物每日注射后达到稳态需要48~72 h，故需要达到稳态后再调整用量。用量主要根据FPG调整，每次调整的用量推荐2-0-2（高于目标值+2 U，达到目标值不调整，低于目标值-2 U）简易调节方案。
说了那么多种胰岛素的用量调整方案，总的原则就是根据不同点的血糖水平、胰岛素种类等进行个体化调整，由“粗调”至“细调”，每次调整幅度不宜过大，要慢加量，以防出现低血糖或血糖大幅度波动。
03 品种调整时的用量换算
临床中许多使用胰岛素治疗的患者，遇到血糖控制不佳时，首先想到的是增加胰岛素用量，往往会忽略调整胰岛素品种。比如有些患者使用一天1次给药的基础胰岛素，若患者餐后血糖不达标，此时可加用降低餐后血糖的口服降糖药物，若仍不达标，可加用餐时胰岛素或调整为同时覆盖基础胰岛素和餐时胰岛素的预混胰岛素，所以要根据病情的变化适时、灵活调整胰岛素品种，从而充分控制高血糖。那不同胰岛素之间的用量如何换算呢？
基础胰岛素转为预混胰岛素
使用每日1~2次基础胰岛素的患者可等剂量转化为每日2次的预混胰岛素总用量，按1:1分配到早、晚餐前。
使用每日多次基础胰岛素的患者，可转化为每日2次的预混胰岛素，基础胰岛素总用量减少20%~30%作为预混胰岛素的总用量，再按1:1分配到早、晚餐前。
基础胰岛素转为基础胰岛素+餐时胰岛素
基础胰岛素可维持原用量，餐时胰岛素用量从4U起始。
基础胰岛素转为双胰岛素类似物
使用每日1次基础胰岛素的患者，可等剂量转为每日1次双胰岛素类似物治疗。
使用每日多次基础胰岛素的患者，将一日总用量拆分，转为每日2次双胰岛素类似物治疗。
基础+餐时胰岛素转为双胰岛素类似物
基础胰岛素+1针餐时胰岛素的患者，可根据基础胰岛素用量转为每日1次双胰岛素类似物治疗。
基础胰岛素+2~3针餐时胰岛素的患者，可根据基础胰岛素用量转为每日2次双胰岛素类似物治疗。
预混胰岛素：1-2-3次方案转换
使用每日1次预混胰岛素的患者，若血糖控制不佳，可调整为每日两次预混胰岛素，在早餐前加用3~6 U，晚餐前用量不变；若血糖仍控制不佳或午餐后血糖不达标，可调整为每日三次预混胰岛素，在午餐前加用3 U或将早餐前用量按1︰1分配到早、午餐前，晚餐前用量不变。
预混胰岛素转为基础胰岛素
接受每日1~2次预混胰岛素治疗的患者，根据血糖水平，可转为基础胰岛素治疗，按照预混胰岛素总用量的60%~80%作为基础胰岛素的起始用量。
接受每日3次预混胰岛素治疗的患者，根据血糖水平，可转为基础胰岛素+餐时胰岛素治疗，按照预混胰岛素总用量的40%~50%作为基础胰岛素的起始用量，余量按1：1：1分配到三餐前。
从“精心定制”胰岛素起始用量，到“快减慢加”调整用量，再到“量体裁衣”调整治疗方案，处处都是学问。医务人员要使用好胰岛素这柄降糖利刃，重优化，巧换算，帮助糖尿病患者战胜高血糖，也要避免低血糖的发生，平稳控糖。
作者：郑州人民医院 王琛惠
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