抗菌药物

肾毒性

氨基糖苷类

临床表现：①肾小管肿胀、肾小管急性坏死、蛋白尿、管型尿、血尿等，尿钾排出增多，血尿素氮及肌酐升高，临床表现症状有尿量减少、无尿甚至肾功能衰竭等。②肾毒性：新霉素>西索米星、卡那霉素>庆大霉素、阿卡米星>妥布霉素>奈替米星>链霉素、异帕米星。发生机制：氨基糖苷类抗菌药物对肾组织有较高亲和力，在体内通过细胞膜的吞引作用大量聚集在肾皮质，引起组织损伤，产生直接的肾毒性。其发生机制主要有炎症反应、氧化应激、细胞坏死和凋亡。

β-内酰胺类①头孢菌素类（例如头孢拉定、头孢噻啶、头孢吡肟等）

②青霉素类

③其他β-内酰胺类（例如亚胺培南等）

临床表现：①肾小管坏死，产生蛋白尿、血尿和尿素氮水平升高，甚至导致急性肾衰竭、尿毒症等。可因过敏性反应而造成急性间质性肾炎。②青霉素类药物因过敏反应引起急性间质性肾炎，表现为少尿或非少尿型急性肾功能衰竭，并伴有全身过敏症状。尿中可出现少量蛋白、红细胞、管型及嗜酸性粒细胞，导致低钾血症。部分病例可引起肾性尿崩症、血IgE升高、末梢血嗜酸性粒细胞增多等。

发生机制：1.头孢类发病机制①细胞毒性，即药物分子从血液进入肾小管上皮细胞内并富集，使膜蛋白乙酰化；②氧化应激，即线粒体阴离子载体失活、 ATP产生障碍产生超氧化自由基而导致肾小管损伤进而引起细胞凋亡或坏死。2.青霉素可能机制①青霉素作为半抗原，与红细胞膜以及血浆蛋白结合形成全抗原，导致红细胞、溶血产物的破坏，引起肾小管细胞坏死和管腔阻塞；②与肾小管基底膜蛋白结合后，在原位形成全抗原和免疫复合物，进一步激活补体及其他免疫分子而引起肾小管间质性肾炎。3、亚胺培南在体内易被肾脱氢肽酶I灭活，并通过抑制谷胱甘肽阻断线粒体底物摄取，诱导氧化应激和脂质过氧化损伤而导致肾损伤。

多肽类①糖肽类：万古霉素、替考拉宁等②多黏菌素类：多黏菌素B，多黏菌素E③杆菌肽

临床表现：近曲小管坏死，尿素氮、肌酐浓度明显升高，肌酐清除率下降，肾组织谷胱甘肽、丙二醛浓度明显升高，超氧化物歧化酶活性明显降低，并通过 HE 染色观察发现肾组织核因子E2相关因子表达上调。出现蛋白尿、血尿和管型尿或少尿，并能进一步引起肾损伤甚至发生急性肾小管坏死。发生机制：多肽类可能机制①药物在肾内积聚，引发氧化应激反应而导致肾小管损伤；②通过诱发炎症反应从而导致肾小管和肾间质损伤，甚至伴有肉芽肿的生成；③促凋亡机制：线粒体、内质网、死亡受体三条主要的凋亡通路参与黏菌素诱导的细胞凋亡；④直接损伤机制：改变肾小管细胞的通透性，进而使得细胞肿胀及溶解而导致肾损伤。

四环素类土霉素四环素替加环素等

临床表现：①蛋白质的分解代谢，产生氮质血症，加重肾负荷，造成不可逆性肾损伤。②尿素和肌酐显著升高，肌酐清除率降低，脂质过氧化标志物显著升高，抗氧化酶(超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶)和低分子量抗氧化剂(维生素C、维生素E和还原型谷胱甘肽)水平显著降低。

抗真菌类两性霉素B

临床表现：尿中出现红细胞、白细胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐升高，内生肌酐清除率下降，肾小管酸中毒的发生，甚至出现急性肾功能衰竭。对传入的肾小动脉有快速的血管收缩作用，导致肾血流量减少和肾小球滤过率降低。发生机制：两性霉素B对传入小动脉和小管的直接毒性作用以及导致肾和全身血管收缩，使得肾血流量减少，尿液生成减少。

磺胺类

临床表现：磺胺类药物在酸性尿液中于结晶析出，其晶体可能在肾小管中沉淀，造成肾功能损害，引起尿结晶、血尿、尿痛、尿闭等症状。

磷霉素

临床表现：磷霉素在肾内会有较高浓度的蓄积从而抑制尿蛋白合成酶系统的功能，引起肾小球基底膜通透性增高，白蛋白通过肾小球基底膜进入肾小管，产生药物性急性间质性肾炎引起肾小管改变，致尿蛋白重吸收利用障碍，最终使尿白蛋白排出增多，最终表现为免疫反应损害或直接细胞毒性损害。但磷霉素也可减轻氨基糖苷类和糖肽类等抗菌药物对肾脏的损伤。

环丙沙星

临床表现：环丙沙星大部分经肾脏排泄，易引起直接肾小管损伤、过敏性间质性肾炎、尿中药物结晶等；在中性至碱性环境容易发生尿中结晶，结晶析出可致阻塞性肾损害。

利福平

临床表现：利福平诱导的肾毒性是由于利福平或其代谢物引起过敏性间质性肾炎的过敏反应。利福平与蛋白质结合会产生抗利福平抗体而引起免疫反应。当再次接触利福平易形成药物抗体复合物，导致细胞损伤。而免疫复合物会导致肾小球内皮增生、细胞破坏以及肾小管损伤和肾功能下降。