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李刚教授：这例患者应怎么处理？

2021-12-09作者：论坛报沐雨经验

脑血管病原创

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李刚教授：中年男子少量饮酒后突发右侧肢体无力伴言语不利，急诊测血压高达210/120 mmHg，头颅CT显示急性缺血性卒中,给予抗脑水肿、降颅压改善脑循环等治疗，同时给静脉乌

Q：中年男子少量饮酒后突发右侧肢体无力伴言语不利，急诊测血压高达210/120 mmHg，头颅CT显示急性缺血性卒中,给予抗脑水肿、降颅压改善脑循环等治疗，同时给静脉乌拉地尔降压，口服阿司匹林抗血小板，1小时后血压150/82 mmHg，但患者出现意识模糊、呼之不应，这种情况应怎么处理？

李刚教授

上海市东方医院

根据描述，患者是急性期卒中表现，是否完全失去了再灌注的指征，可能还要根据患者具体情况进行分析。

患者入院后，应通过影学评估来判定患者是否应接受再灌注治疗，包括静脉溶栓或取栓治疗。但注意的是，不是首先给予阿司匹林。如果确定患者失去了接受再灌注治疗的机会，再给一般的内科治疗如阿司匹林、活血化瘀治疗等，但治疗方案也要具体问题具体分析。

对于大面积脑梗死患者，需要考虑的情况很多，其中最为重要的是血压管理。血压与卒中的关系，无论在一级预防还是二级预防，都是非常明确的，血压是非常重要的卒中危险因素。在合适的时机，对患者进行血压管理，是毋庸置疑的。目前有较大争议的是急性期血压管理。

很多卒中患者在急性期血压都会出现升高，但一些大样本临床研究中也可以看到，患者在急性期血压升高后，会出现自发的血压下降。这种反应对患者有利还是有害？是合理的，还是过度的？血压的切点是什么？这是一个需要探讨的学术问题，目前尚无大型临床试验特别是RCT的证据。Enchanted-B研究表明，急性期血压强化降压对患者的结局可以产生影响，但该研究的总体结果是阴性，强化降压组减少了一些出血的发生，但尚不足以说明问题。

我与成医附院杨杰教授、澳大利亚全球健康研究院Craig Anderson教授合作INTERACT4研究就是想对卒中患者超早期血压管理进行探索。对于出血患者，根据INTERACT2研究的结论，很多人倾向于早期将血压控制在130~140 mmHg。但这对缺血患者是否合适，血压下降幅度应该是多少？还需要等待临床试验的结果。此外，时间窗内、组织评估后，再灌注治疗的血管再通程度如何，与不进行再灌注治疗相比获益如何，都是我们研究关注的问题。

近期发表的一项在法国4个中心进行的研究观察了血管再通的患者，将收缩压控制在130~180 mmHg之间和低于130 mmHg对于减少症状性出血是否有差异？但该研究结果是阴性的。血压的管理非常复杂。症状性出血除了与血压相关，更与血管壁本身的情况相关，尤其脑实质出血，是脑小血管壁的问题。因此，在减少出血方面，除血压管理外，还有很多复杂因素，血压管理可能不是决定性的因素。

对于本例患者，将血压从220 mmHg降至150 mmHg，其病情突然加重，出现意识障碍，应该怎么处理？首先，要寻找患者出现意识障碍的原因，如有无继发性出血，有无内环境的改变，再灌注情况如何？如果考虑是由于血压快速下降而导致的，是否要再通过一些方式升压？个人不是特别支持。

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