作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 徐佳洁

脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis, CVT）是一种相对少见的中风病因，通常影响年轻患者。临床实践中，抗凝药物是CVT的基础治疗，包括急性期的肝素/低分子干预治疗与随后的口服抗凝治疗。尽管一些临床试验与指南推荐，对于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）的患者，直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants, DOACs）优于华法林，DOACs在CVT中的应用数据仍有限。2020年发表在JAMA Neurology上的RESPECT-CVT研究比较了达比加群酯与华法林在CVT治疗中的有效性与安全性，并未观察到组间差异。鉴于较低的CVT发病率与结局事件发生率，观察性与真实世界的研究比大型随机对照试验更具有可行性。因此，在2022 ISC上，来自美国的Ekaterina Barkradze教授汇报了ACTION-CVT（Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis）的研究结果，文章同期在线发表于Stroke杂志(1)。

ACTION-CVT是一项国际多中心、回顾性、观察性研究，旨在使用真实世界的观察性数据比较DOACs与华法林治疗CVT的有效性与安全性。

研究纳入2015年1月1日至2020年12月31日期间，在全球27个中心，接受口服抗凝治疗的CVT患者（年龄≥18岁），除外了合并活动性癌症的患者（DOACs可能优于华法林）、合并抗磷脂抗体综合征的患者（首选华法林）以及孕妇（禁用华法林）。

研究者从病历资料中提取了人口学资料、CVT危险因素、实验室检查结果等临床资料与影像学资料，研究的主要终点为随访期间内静脉血栓形成事件的复发，包括复发性VTE与CVT；影像学终点为血栓形成的静脉或静脉窦完全或部分再通；安全性终点为严重出血与随访期内死亡。

研究采用逆概率处理加权（inverse probability of treatment weighted, IPTW）校正的Cox回归模型来比较主要终点与安全性终点，采用IPTW校正的二元逻辑回归来比较影像学终点。此外，研究采用倾向性得分匹配（propensity score matching, PSM）进行敏感性分析。

根据入排标准，研究共纳入27个中心的845名CVT患者，平均年龄为44.8岁，64.7%为女性。其中，33.0%的患者仅接受DOACs治疗，51.8%的患者仅接受华法林治疗，15.1%的患者分别在不同时间接受了两种治疗。中位随访345天（IQR 140-720），复发性VTE和CVT为5.68%，严重出血3.77%，死亡率1.84%。在随访期内，共525名患者完成影像随访并纳入再通率分析，其中36.6%达到完全再通，48.2%达到部分再通，15%没有再通。

研究对仅接受DOACs或华法林的两组患者的基线与随访资料进行比较，发现与华法林组相比，DOACs组的患者有更高比例的VTE病史(15.4% vs. 6.6%, p<0.001)，更低比例的抗磷脂抗体阳性(6.8% vs. 12.1%, p=0.034)，以及更低比例的低分子肝素治疗(33.3% vs. 77.9%, p＜0.001)。其余基线与随访信息在两组间无显著差异。

在完全校正的IPTW模型（下图model 2）中，与华法林组相比，DOACs组的静脉血栓形成事件的复发风险相似（aHR 0.94, 95%C1 0.51-1.73, p=0.84），死亡率相似（aHR 0.78, 95%C1 0.22-2.76, p=0.70），部分/完全再通率也相似（aOR 0.92, 95%CI 0.48-1.73, p=0.79），但严重出血风险较低（aHR 0.35, 95%CI 0.15-0.82, p=0.02）。其他的校正与未矫正模型及敏感性分析也得到了类似的结果。

因此，ACTION-CVT研究发现，在CVT患者中，DOACs与传统的华法林相比，具有相似的静脉血栓形成事件复发风险、死亡率与再通率，以及更低的严重出血风险。研究结果提示DOACs与华法林具有相似的疗效，且DOACs可能有更高的安全性，为CVT患者使用DOACs替代华法林治疗提供了真实世界的数据支持。但由于ACTION-CVT研究尚存在一些局限性，如回顾性、观察性设计、非盲结果判定等，对其结果的解释仍需谨慎，尚需要其他大型前瞻性研究或随机试验（如进行中的DOAC-CVT研究：NCT04660747与SECRET研究：NCT03178864）的结果进一步证实。

参考文献：
Yaghi S, Shu L, Bakradze E, Salehi Omran S, Giles JA, Amar JY, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022.