慢性肾脏病（CKD）作为全球范围内一项重大的公共卫生挑战，其成人患病率已高达约10%，且其进展将导致心脑血管事件及死亡等风险显著上升。据预测，到2040年，按生命损失年测算，CKD将成为引起全球疾病负担的前五大病因之一。然而，当前针对CKD的有效治疗手段仍然有限。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂因其除控制血糖外的心肾保护及改善不良预后的作用而备受瞩目，成为研究领域的热点。KDIGO等国际组织针对CKD的临床指南亦对SGLT-2抑制剂在CKD应用作了推荐。但值得注意的是，这些推荐主要基于既往发表的系统评价，未对不同基线风险患者的治疗效果进行绝对值的量化分析，因此未能提供基于疾病风险分层的证据解释和临床建议。

为制定出更贴近临床实际、能针对不同风险层CKD患者提供用药指导的指南，四川大学华西医院生物医学大数据中心/肾脏内科曾筱茜副教授和内分泌科李舍予副教授，联合瑞士日内瓦大学Thomas Agoritsas教授和Belen Ponte教授、加拿大McMaster大学Arnav Agarwal博士，以及来自挪威、比利时、英国、印度、澳大利亚等国的临床医生、方法学家和患者组成国际专家组，共同制定了关于SGLT-2抑制剂在成人CKD中应用的临床实践指南。

该指南以临床上广泛采用的、基于肾小球滤过率和蛋白尿的CKD预后风险分级为依据，将患者分为低危、中危、高危和极高危四个层级，首次针对不同层级提出了SGLT-2抑制剂的应用建议。同时，在BMJ Medicine上发表的系统评价为该指南提供了有力的证据支持。该系统评价显示，SGLT-2抑制剂在极高风险患者中能显著降低多项不良预后指标，包括全因和心血管死亡率、心衰住院率、肾功能衰竭发生率等；在高风险患者中，虽对心衰住院和肾功能衰竭的疗效略逊，但仍表现出积极趋势；而在中等和低风险患者中，则主要降低全因死亡率和非致死性卒中率，而对其他指标的影响较小。基于不同风险层级患者的获益和风险绝对值的定量估计，指南专家组提出了分层推荐策略：对于低、中风险CKD患者，建议使用SGLT-2抑制剂（弱推荐）；对于高、极高风险CKD患者，则强烈推荐使用（强推荐）。这一策略充分考虑了患者的个体差异和预期获益，体现了个性化治疗的原则，填补了现有指南的空白。此外，指南还对SGLT-2抑制剂的起始剂量、维持治疗、随访监测等临床应用问题给出了具体建议，并指出了未来研究的方向，包括针对不同预后风险的CKD患者开展SGLT-2抑制剂副作用的研究等。

这一指南将有助于临床医生在CKD患者中合理使用SGLT-2抑制剂，从而改善患者预后。

张路霞教授：慢性肾脏病（CKD）在全球和我国的患病率约10%，是心脑血管并发症、过早死亡等不良结局的独立危险因素。此外，CKD一旦发展至终末阶段、需要行透析或肾移植等肾脏替代治疗维持生命，耗费大量医疗资源。无论何种病因，CKD进展的共同通路为肾脏纤维化，仍无药物逆转或治愈。因而，延缓CKD进展、推迟进入终末期肾脏病、预防并发症出现，是降低CKD疾病负担的重要策略。

在过去数十年间，针对CKD的新药研发进展相对缓慢。近年来，SGLT-2抑制剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂等药物的出现，为CKD治疗带来了新希望。特别是SGLT-2抑制剂，在DAPA-CKD等随机对照临床试验中，已展现出对不合并2型糖尿病的CKD患者具有显著的心肾保护作用。在此背景下，BMJ上发表的关于SGLT-2抑制剂在成人CKD中应用的临床实践指南，其重要性和价值不言而喻。我认为，该指南具有以下几个显著优点和值得注意的地方：

首先，指南制定建立在SGLT-2抑制剂对患者关键临床结局影响的证据之上。这些关键临床结局涵盖六个获益评估指标（全因死亡率、心血管死亡率、肾功能衰竭、非致死性卒中、心衰住院、非致死性心肌梗死）和六个风险评估指标（需要透析的急性肾损伤、下肢截肢、酮症酸中毒、骨折、泌尿生殖系感染和发生症状的低钠血症），从而确保了指南能够切实改善患者的健康状况，并提升医疗服务的效率和质量。

其次，指南根据CKD患者的风险分层，提出SGLT-2抑制剂的应用推荐。这一策略不仅考虑了不同风险群体之间基线风险的差异，还结合了SGLT-2抑制剂效应的绝对值分析，使得推荐更加直观、量化和明确。同时，指南采用的分级体系基于KDIGO-CKD临床实践指南，以肾小球滤过率和蛋白尿为划分依据，这一体系对CKD进展和不良预后的预测作用已被广泛验证，且所采用的指标均为临床常规检测和随访指标，因此指南的分层推荐在临床实践中具有高度的可行性和实用性。 

此外，从方法学和流程方面，指南制定过程严谨科学。专家组成员来自全球多个国家，涵盖了内科和肾科临床医生、方法学家及患者代表等，综合了医疗保健专业人员、研究人员、指南方法学家的专业知识和经验，以及CKD患者在做出治疗决策时的价值观和偏好，同时兼顾了可负担性和健康公平性等其他决定性因素，从而确保指南推荐的科学性和可靠性。 

总之，该指南为SGLT-2抑制剂在CKD治疗中的应用提供了有力证据和支持，具有重要的临床意义和实践价值，将有助于提高CKD患者中SGLT-2抑制剂的规范化使用，从而有望改善患者治疗效果和预后。对于SGLT-2抑制剂的长期安全性以及与其他治疗方法的联合应用效果，仍需进一步的循证证据来指导临床实践，这将是未来研究的重要方向。

近期，DAPA-CKD等临床证据显示，SGLT-2抑制剂能显著改善CKD患者（无论是否合并糖尿病）的心血管和肾脏临床结局。尽管肾脏科领域KDIGO协作组在其临床指南中已涉及SGLT-2抑制剂在CKD患者中的应用，但其推荐仅针对特定条件的患者群体[肾小球滤过率（GFR）≥20 ml/（min·1.73 m²）]且合并至少一种以下情况：糖尿病、尿白蛋白肌酐比（ACR）≥20 mg/mmol或心力衰竭，或eGFR 20~45 ml/（min·1.73 m²）且尿ACR<20 mg/mmol）。此外，该指南未充分考量不同预后风险的CKD患者接受治疗后的绝对效果差异，因而未能根据患者基线风险进行分层建议。

为此，指南团队明确了指南目标：引入临床实践中广泛应用的CKD预后风险分级体系，为肾脏科、内分泌、内科和全科医生以及CKD患者等提供基于最新临床证据的SGLT-2抑制剂在CKD管理中的个性化指导。为确保指南的科学性、权威性与实用性，我们组建了一个多元化的专家组，成员涵盖来自多个国家的临床医生、方法学专家及患者代表。经过深入讨论，我们决定采用KDIGO-CKD临床实践指南所推荐的GFR与蛋白尿水平作为基线风险划分的依据，并依托同期课题组领衔撰写并发表于《BMJ Medicine》的系统评价结果，基于不同风险层级的CKD患者使用SGLT-2抑制剂收益与风险绝对值的定量评估，提出了分层的推荐策略：对于低风险及中风险CKD患者，建议考虑使用SGLT-2抑制剂（弱推荐）；而对于高风险及极高风险CKD患者，则给予强烈推荐使用（强推荐）。为进一步提升指南的实践指导意义，我们还就SGLT-2抑制剂的用药剂量、随访监测策略等方面提供了具体建议。

“BMJ快速推荐”栏目在审慎评价了10余项指南建议后，特别甄选本指南作为唯一发表的临床实践指南。此指南在内容及完成质量上获得了BMJ 编辑及外部审稿专家的认可，最终作为“BMJ快速推荐”文章于2024年10月1日正式发表。