刘又宁教授

刘又宁教授：新冠病毒感染的热点问题解答（上）

刘又宁教授 我记得在新冠病毒流行两周年的时候，我应邀在《中国医学论坛报》上发表了一篇两周年回顾的小结，小结里重点提到了抗病毒药物，我的结论是在疫情的前期，我们在“抗病毒治疗”中走过了一条长长的弯路，最开始应用的利巴韦林、羟氯喹等药物是弊大于利，真正有效的小分子抗病毒药是在最近这一年左右才研发出来。

我们军队先后制定的两版指南，对抗病毒药物的使用推荐有限，例如利巴韦林我们不建议静脉应用，推荐的使用剂量也比国家指南要低，而且特别提到不建议两种或两种以上的抗病毒药物联合应用，有的抗病毒药物具有延长Q-T间期的副作用，可导致患者出现致命性心律失常。

目前，我国已经批准了三个抗病毒药用于治疗新冠病毒感染，第一个是Paxlovid，第二个是莫诺拉韦，第三个是阿兹夫定。这些抗病毒药物多数要在病情早期使用，有的药规定在发病5天之内，超过5天以后，如果是重症患者，能不能使用，我觉得应该靠实践来证明、检验。

两种以上的抗病毒药混合使用，往好了说可能1+1＞2，不同的机制有协同作用；往坏了说就1+1＜1，相互作用把药疗效都抵消了。目前，我们没有看到两种抗病毒药物联合使用对患者有获益的报道，所以，我不建议两种抗病毒药一起使用。那么疗程短（5天）的药，它能不能使用第二个疗程？比如1例患者已经使用了5天该药物，我们看到了一定的效果，但是这个患者核酸还没有转阴，病情也没有彻底好转，能不能应用第二个疗程？我觉得不是绝对不能，这个也需要我们进行探索，经过实践后证明结果。

实际上，除了小分子化学抗病毒药以外，我们还有很多抗体类的药物，但是这些抗体类药物的主要缺陷是随着病毒的变异会失效。最近，礼来公司研制的一种抗病毒抗体类药本来已经批准上市了，因为病毒变异以后没效果，又终止应用了。抗体类药物成本较高，需要静脉注射，有的还需要低温保存；而且因为病毒变异得很快，老的抗体类药物还需要重新验证。因此，我们不太推荐使用抗体药物，目前都是以小分子抗病毒药为主。 

刘又宁教授 新冠病毒感染是一种病毒感染，既不是细菌感染，也不是真菌感染，使用抗生素和抗真菌药物都无效。对于轻症患者，我不提倡预防性应用抗细菌、抗真菌治疗。有的患者入院是病毒性肺炎的表现，有的医生就开了很强效的抗生素，甚至两种以上联合应用，有的患者甚至同时还预防性使用了抗真菌药物。我们在临床上，一定要把好预防性治疗关，因为抗生素的过量使用、联合应用都会造成不良后果。但是，有的患者除了病毒感染以外，确实又合并了细菌感染或者真菌感染，这个时候我们就应该使用抗菌药物了；到病程晚期病毒感染的危害性基本上已经过去了，细菌感染反而成了主要矛盾，此时要尽量摸清患者的致病原，因为不同的细菌，选择的抗生素不同，球菌、杆菌，产超广谱酶和碳青霉烯酶细菌应该如何使用药物，都有完整的一套学问。如果其他科室医生对这方面不熟悉，可以请感染科专家或者呼吸科专家来参与治疗。再次强调，我不赞成预防性使用抗细菌药和抗真菌药。

另外，凡是使用过肾上腺皮质激素的患者，白细胞总数和中性粒细胞的分数都是增高的，不宜再使用这个指标来判断患者是否有细菌感染，我认为比较客观的指标是降钙素原，它能够比较好地反映患者是否合并细菌感染。

刘又宁教授 如果是住院的患者，医生可以结合血气分析、血氧饱和度、心率等指标以及临床表现进行判断。适当复查CT对患者的诊疗是有帮助的，如果是选择床旁X线，可能对病毒性肺炎效果不佳。

第一类需要复查CT的患者是用了一段时间肾上腺皮质激素治疗的患者。对于这类患者，要评估其对肾上腺皮质激素的反应如何？是有好的反应，还是病情根本就没有变化，甚至于出现进展？复查CT有利于我们判断肾上腺皮质激素是否有效。

第二类是怀疑合并细菌感染的患者。细菌感染的影像学表现与病毒感染有一定区别，细菌感染的CT主要表现为肺实变，而病毒感染是磨玻璃样改变，比较淡淡的影。后续对于细菌感染治疗的好坏，也要复查CT进行评估。

如果是早期轻症、CT表现为淡淡毛玻璃影的患者，炎症可以在短时间内彻底吸收，比如说半个月左右就完全消失，不留下痕迹；但是如果患者病情比较重，或者治疗的疗程比较长，一些毛玻璃影已经吸收了，可能还会留有一些条索状的阴影，甚至于局部的纤维化影（小面积的网格状阴影），这种阴影吸收起来比较慢，可能几个月半年的时间都无法吸收，但是它不影响我们最后判断这个患者是不是治愈。

刘又宁教授 复阳指的是感染者的症状基本已经消失，经核酸和抗原检测都是阴性后，再次检测时发现又变成阳性了。二次感染是指第一次感染的新冠病毒已经完全康复了，但是又再次感染了新冠病毒。二次感染会出现感染症状，核酸和抗原检测呈阳性，病毒的载量高，是具有传染性的。

假设全国已经有一半以上的人感染过新冠病毒，我们就等于打了非常有效的疫苗了。但是非常遗憾，我们自然免疫后，病毒还在不断变异，所以肯定有人会发生二次感染。关于二次感染的比例问题，因为我国此前一直是动态清零的政策，前期感染的人数不是很多，所以我们观察到的二次感染患者相对也较少。但是，在大规模感染的国家中目前已经有了数据，二次感染的比例从5%~20%左右不同，最高的大概是20%，但是也有人说20%是指大致相似的同类病毒，如果遇到新的变异株（比如XBB或者是BQ.1），再次感染的几率会增高。

那么二次感染通常什么时间发生？大多数的研究表明，第一次感染后三个月到半年之内很少发生，半年后抗体水平明显衰减，容易发生二次感染。

如果是感染新冠病毒以后两周检测抗原阳性，把患者说成是二次感染，是没有根据的，很可能就是病毒清除慢了，患者可能中间有过一次抗原或核酸阴性，下一次再测又呈阳性，这有可能是中间那次检测（由于标本采集不标准等原因）敏感度不够。我认为这种情况下患者并不是复阳，实际上是一直有少量的病毒在体内未清除干净。

大多数患者的二次感染反应要比一次感染要轻，但也有研究者提示，老年人如果有二次或三次感染，可能比首次感染的病死率要高，这还有待于我们自己的研究来证实这个问题。

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