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C-APROM/CN//0200

静脉补液是重症患者的常规治疗措施之一，其主要目的是恢复血容量并维持重要器官的灌注。合理正确的补液会给重症患者带来益处，但液体超负荷则会增加器官衰竭及死亡风险¹。临床上关于补液量并无统一标准，本文将结合当前的证据及专家观点对这一问题进行探讨。

液体治疗是临床危重病患者治疗的重要一环，其首要目的在于维持器官灌注、机体内环境稳定，纠正电解质平衡、液体失衡和异常分布等²。危重症患者最常见的液体治疗适应证包括严重血容量不足、脓毒症、围手术期大量液体丢失的纠正、血流动力学改变和/或少尿³。

Fluid-TRIPS研究是2014年开展的一项横断面研究，对27个国家的426个ICU病房的液体治疗数据进行分析。该研究共纳入6707例患者，结果显示，ICU患者接受液体复苏的比例为21.69%。其中，中国33个ICU共纳入608例患者，接受液体复苏的比例为25.82%。该研究对整体人群的分析结果显示：调查期间的补液事件共计2697次，其中61.4%是由于患者出现了组织灌注损伤或心输出量降低 (图1)⁴。

图1. Fluid-TRIPS研究中，2697次补液事件的适应证

这项全球调研数据说明，血容量不足是ICU患者进行补液的主要原因。合理正确的补液可改善患者结局，但液体治疗是一把双刃剑，容量不足会导致危重患者出现组织灌注不足和器官功能损害，容量过负荷会带来一系列的并发症，如组织水肿、腹腔高压、器官功能损害等²。因此，补液量对临床治疗效果、患者预后具有重要影响。

补液量过多会导致血容量过多，从而导致水肿，水肿则会进一步导致器官功能改变。更需要注意的是，即使有效循环血容量未增加，毛细血管通透性的改变和低渗性也会导致水肿的形成⁵。临床上最为明显的影响可能是肺水肿，会迅速出现气体交换受损。此外，肾脏对水肿的影响也很敏感⁵。研究证实，液体超负荷与急性肾损伤(AKI)风险的增加有关，液体正平衡是AKI的独立危险因素(OR 4.508，P＜0.001)，并且使AKI的严重程度增加⁶。一项纳入18084例患者的回顾性分析显示，液体正平衡较液体均匀平衡和液体负平衡而言，死亡率显著增加(图2)⁷。

随着液体治疗理念不断更新，越来越多的研究对液体平衡量与预后的关系进行了探讨，以脓毒性休克患者为多，也有部分研究对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的液体治疗结果进行了分析。

➤ 在第二届全国重症医学大会上，张丽等公布了一项对脓毒性休克患者的回顾性研究结果：根据治疗前三天内的液体复苏治疗的结果分组，出现负平衡的21名患者中有10名存活，未出现负平衡的患者中仅2名存活，两组的死亡率具有显著差异(52.4% vs 87.5%，P=0.021)。回归分析显示，前三天的治疗中至少有一天出现负平衡是影响患者预后的独立危险因素，对脓毒性休克患者28天生存的预后有较强的预测性⁸。此外，部分学者也对不同程度的液体负平衡量与预后的关系进行了探讨。徐彦立等对150例脓毒性休克患者按早期目标指导性治疗(EGDT)方案充分液体复苏达标后，采用限制性补液策略，结果显示：液体负平衡量为-500mL/d较为适宜，较-250mL/d和-750mL/d组的临床结局更佳，既保证器官组织的有效灌注，又减轻了肺水肿，获得更好的肺顺应性和氧合，缩短机械通气及ICU时间，降低了并发症发生率及病死率⁹。

➤ 一项研究对96例ICU收治的ARDS患者的分析结果显示：液体负平衡组的躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能水平显著高于液体正平衡组，在疲乏、恶心呕吐、头痛、呼吸困难上则显著低于液体正平衡组。研究证实，采用限制性的液体负平衡管理能有效保护ARDS患者肺功能，提高生活质量，改善预后¹⁰。

这些数据为临床医生提供了一定的参考，但在临床实践中，重症患者的个体间差异很大，液体负平衡量多少最为合适、液体负平衡的时机如何把握尚无统一标准。任何一名患者所需的液体量受多种因素的影响，包括患者的疾病诊断及严重程度。由于液体过少和过多均会导致较差的临床结局，临床医生需要找到理想的平衡点(图3)⁵。越来越多的专家提出，ICU的液体治疗应个体化、精细化^11,12。

图3. 血容量与并发症风险之间的相关性

由于胶体分子量大，在血管内的存在时间更长，因此在液体管理中添加胶体可以减少所需的液体总量，并降低水肿的风险和程度⁵。Jean-Louis Vincent教授指出，较单独使用晶体而言，晶体联合胶体使用可将补液量减少三分之一(图4)⁵。同样的，一篇纳入48项研究进行最终荟萃分析的数据表明，与胶体相比，晶体达到相同的目标需要更大的补液量，比值约为1.5倍。此外该研究还指出不同研究之间的比值具有异质性，这与白蛋白浓度有关¹³。

目前市场上的白蛋白制剂有4种规格：5%、10%、20%和25%¹⁴。已有部分学者将高浓度白蛋白与低浓度白蛋治疗对补液量及临床疗效的差异进行了评估。

SWIPE研究以澳大利亚和英国3家ICU的321例成年患者为研究对象，对比了20％白蛋白与4-5％白蛋白对患者生理和临床效果的影响。在48h内，20％白蛋白组复苏液累积量显著低于4-5％白蛋白组，组间差异中位数-600mL。此外，20％白蛋白组与4%~5％白蛋白组在肾脏替代疗法使用率(3.3% vs 4.2%，P=0.67)、AKI恶化率(12.8% vs 16.4%，P=0.38)方面无显著差异，说明20％白蛋白不增加对患者肾功能的影响。最终在转出ICU后生存率方面，20％白蛋白组具有显著优势(97.4% vs 91.1%，P=0.02)¹⁵。

国内学者从药品合理应用的角度，开展了一项5%人血白蛋白与20%人血白蛋白的药物经济学研究，综合药费、诊疗费、检查费、化验费、护理费、床位费、其他费用计算直接医疗成本。结果提示，5%人血白蛋白与20%人血白蛋白的治疗成本分别为16314.2元和15362.1元，临床有效率分别为63.3%和70.0%(P＞0.05)，成本-效果比分别为257.7和219.5，说明20%人血白蛋白的成本效果优于5%人血白蛋白¹⁶。

国内瑞金医院的专家通过一项研究，对比了5%、25%白蛋白与生理盐水在肝脏胰腺手术围手术期应用的疗效和安全性，结果证实：白蛋白组伤口愈合不良的发生率、胸腹水的产生极其程度明显低于生理盐水组。其中，术后1~5天使用5%白蛋白、术后6~9天换用25%白蛋白的患者，术后胸腹水的发生率显著低于术后5%白蛋白治疗持续9天的患者。说明高浓度白蛋白削弱组织间液及消除组织水肿的效果优于低浓度白蛋白。整体而言，白蛋白组术后并发症显著减少、住院周期缩短，未造成总的住院费用的明显增加¹⁷。

可见，无论从临床疗效还是药物经济学角度，高浓度白蛋白用于液体治疗均具有明确获益。

综上所述，虽然静脉补液是重症患者的常规治疗措施，但补液过程中应警惕液体超负荷的发生，研究已证实其可增加器官衰竭和死亡风险。目前已有研究证实晶体联合胶体的方式可使补液量减少三分之一，其中高浓度白蛋白具有明确的减少补液量且增加生存率的优势，可作为补液中的胶体选择。虽然重症患者的液体治疗越来越被重视，但仍有许多问题存在争议，如重症患者的补液量如何确定、液体负平衡的时机如何把握，期待未来有更多的研究对其进行探索。