作者：中国医学科学院北京协和医院消化科  吴东

胰腺疾病的诊治历来存在较多难点和痛点，构成严重的社会经济负担。2019年，针对急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺肿瘤等疾病的临床研究取得了一定的进展，有望提高胰腺疾病的诊治水平，改善患者预后。特总结介绍如下，以飨读者。

吴东副教授

急性胰腺炎

2019年中华医学会消化病学分会胰腺学组制定了《中国急性胰腺炎（AP）诊治指南（2019年,沈阳）》。该指南以多学科专家意见为基础，依托近年来国内外临床研究所提供的证据，以30条陈述为表述形式，进一步明确了AP的病因、严重程度分类和诊治要点，相关陈述对于临床工作的指导性更强，对规范我国AP的诊治有重要的指导意义。

我国2019年AP指南指出，根据严重程度不同AP可分为轻症、中度重症和重症三类，其中伴有感染的危重AP是一个新的分类，值得临床关注。指南还指出，高脂血症性AP发病率不断增高，且呈年轻化、重症化，有超越酒精性胰腺炎成为AP第二大病因的趋势，值得临床重视。腹腔高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）是AP重要的全身并发症，容易导致器官功能衰竭，需要严密监测并及时干预。在病情预测方面，尿素氮持续升高超过7.5mmol/L，红细胞压积大于44%和肌酐进行性升高，往往提示AP重症化，临床应高度重视。

治疗方面，应根据AP的严重程度给予针对性处理。轻症急性胰腺炎（MAP）的治疗以禁食、补液和镇痛为主，补液以生理需要量为准，一般不需要进行肠内营养。对于中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP），早期液体复苏应以目标为导向，控制输液速度，每4～6小时评估液体需求，避免补液不足或过量。对于合并肾功能衰竭的SAP患者，可应用持续性肾脏替代治疗（CRRT），但应控制其他适应证并注意血行性感染的风险。

营养支持方面，MAP患者在可以耐受的情况下应尽早恢复饮食。MSAP和SAP患者推荐尽早实施肠内营养，肠内营养途径以鼻腔肠管为主，在可以耐受且无胃流出道梗阻的前提下，也可尝试应用鼻胃管。

不伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的胆源性AP患者，不建议急诊行内镜逆行胆管造影（ERCP）取石。胆源性MAP合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。对于胰腺坏死和/或感染，可采取超声/CT引导下经皮引流，也可采取超声内镜引导下经胃、十二指肠引流。关于外科手术的适应证，指南提出在SAP病程早期IAH无法控制，或后期进阶式微创引流失败时，应采取外科手术治疗。

该指南还充分肯定了传统中医药对于AP的疗效。单味中药如大黄口服或灌肠、芒硝外敷等有助于减轻腹痛和全身炎症反应。复方制剂如大承气汤、清胰汤等有抗炎作用，有利于缓解肠麻痹，维持肠黏膜屏障功能。

慢性胰腺炎

近年来，慢性胰腺炎（CP）的内镜诊治取得了一定的进展，合理的内镜治疗有助于减轻CP疼痛，提高患者生活质量。

欧洲消化内镜学会（ESGE）据此制定了《2018年欧洲胃肠内镜学会指南更新：慢性胰腺炎的内镜治疗》（Endoscopy 2019; 51(2): 179-193）。ESGE强烈建议CP治疗应在多学科团队（MDT）的基础上实施。对于胰头/体部结石引起胰管梗阻并有疼痛的CP患者，首选ERCP或体外震波碎石（ESWL）治疗。在6～8周后由MDT评估效果，疗效不满意的患者应考虑手术或其他治疗。

以下患者从内镜治疗中获益的可能性较大：胰管无明显狭窄；病程较短；疼痛程度较轻；成功戒烟及戒酒；胰管结石清除满意；支架成功处理胰管狭窄。对于胰管结石小于5mm的CP患者，ERCP取石并置入支架有望降低胰管内压力并减轻疼痛。胰管结石大于5mm的患者建议首选ESWL治疗，必要时序贯ERCP。ERCP治疗有效的患者，建议选择10 Fr塑料支架并保持1年（每6个月评估1次，必要时更换）。1年以后经MDT讨论可选择继续支架引流或外科手术。

CP合并假性囊肿并产生压迫症状的患者，若假性囊肿在内镜引流范围之内，应首选内镜治疗，其疗效优于手术或经皮引流。对于胰管无中断的假性囊肿，建议内镜引流支架保留6周以上，否则应长期保留。对于CP造成的良性胆总管狭窄，推荐经ERCP置入塑料支架或金属全覆膜支架（FCSEMS）引流。

胰腺肿瘤

胰腺癌（PAC）仍然是预后最差的实体肿瘤。根据美国流行病学数据，PAC的发病率达12.9/10万，而死亡率达11.0/10万，根本原因在于早期诊断困难，而确诊后约85%的患者已经失去了手术根治的机会。目前PAC的5年生存率为9.3%，早期病例为37.4%，局部进展期为12.4%，而晚期仅有2.5%。PAC已成为美国第三位致死性癌症，在短时间内有可能升至第2位。

有无可能在正常人群中开展筛查，从而早期发现PAC？美国预防医学工作组（US Preventive Services Task Force）的统计表明，85%～90%的PAC无明确家族或遗传高危因素，5%～10%的PAC有家族高危因素（至少2位一级亲属患PAC），仅有3%～5%的PAC有遗传高危因素[例如黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）]。在无症状的普通人群中，由于PAC发病率不高，现有筛查手段[CT或磁共振成像（MRI）]发现早期PAC的准确性不足或有一定侵入性（超声内镜），加上大规模人群筛查必然产生较多假阳性结果，因此美国预防医学工作组不推荐在普通人群（非PAC高危人群）中筛查PAC。

随着人口老龄化和影像学检查的日益普及，胰腺囊性肿瘤（ PCN）的检出率日益增高，人群患病率可达2.1%～2.6%。PCN包含了一大类囊性肿瘤，包括导管内乳头状黏液瘤（IPMN），黏液性囊腺瘤（MCN）、浆液性囊腺瘤（SCN）、实性假乳头状瘤（SPN）和囊性神经内分泌肿瘤（cNET）等（表）。不同的PCN恶变风险不同，一般认为SCN恶变风险极低，通常随诊观察即可，不需要手术切除，而IPMN、MCN、SPN和cNET有一定的癌变风险，合理把握手术指征十分重要。欧洲胰腺囊性肿瘤研究组（European Study Grouponcystic tumors of the pancreas）采用GRADE方法对本领域文献进行了系统综述和评价，并在专家投票基础上制定了PCN诊疗指南。

表：囊性胰腺肿瘤的临床特征

指南建议，IPMN患者的以下特征是手术的绝对适应证：

主胰管直径5 mm～9.9 mm，囊肿直径3 cm～4 cm被认为是IPMN手术的相对适应证。

该指南认为，直径小于4 cm且无实性附壁结节的MCN可予严密观察，暂时不需要手术。这一点有别于美国胃肠病学会（AGA）和国际胰腺病学会（IPA）的推荐，后两者认为所有的MCN均需手术治疗。对于暂不手术的IPMN和MCN，建议终生随访。术后IPMN有一定的再发风险，仍应注意复查。  

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