病原体特点

衣原体家族仅有1个属，即衣原体属，共12个种。与人感染有关的包括3个衣原体种，即沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体。沙眼衣原体偶可引起新生儿和成人免疫抑制者肺部感染，肺炎衣原体引起上呼吸道、下呼吸道（鼻窦炎、咽炎、支气管炎、肺炎）感染，鹦鹉热衣原体引起人类呼吸道感染和菌血症。

肺炎衣原体在社区获得性肺炎病原中占很重要的地位，估计肺炎衣原体引起的肺炎占住院肺炎的10%，甚至高达43%。近年国外相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%。

鹦鹉热流行病

鹦鹉热是人畜共患疾病，属于衣原体科的一种专性细胞内病原体，通过直接接触或吸入受感染鸟类的干燥粪便、羽毛尘或呼吸道分泌物中的气溶胶传播。职业性或娱乐性接触鸟类的个人，如鸟类爱好者和兽医，感染风险最大。人与人之间罕见传播。根据外膜蛋白A基因序列，鹦鹉热衣原体分为10个基因型（A至F、E/B、M56、WC），基因型间寄主偏好和毒力存在差异，已在30目至少460种鸟类中发现。鸟类可以表现为健康或患病，但都有可能释放鹦鹉热衣原体，我国市售鸡、鸭、鸽的感染率分别为13.32%、38.92%和31.09%。

病理生理特点

• 病原体被吸入后，首先在呼吸道局部的单核-巨噬细胞系统中繁殖，之后经血液循环播散至肺部及其他器官，引起肺部炎性病变及肝、脾、心、肾等器官损害，以肺部损害为主。

• 病原体能产生类似G^-菌的内毒素物质，抑制宿主细胞代谢，直接破坏宿主细胞。

• 免疫应答中T细胞与感染细胞的相互作用也可导致免疫性病理损伤。

• 病理基础：血管周围炎症反应并向周围扩散，引起小叶性和间质性肺炎，以肺叶或肺段的下垂部位明显，细支气管及支气管上皮脱屑、坏死，肺泡中炎性细胞、水肿液渗出，伴少量出血。病变部位可出现实变、出血，严重时肺组织坏死。

鹦鹉热临床特征

• 鹦鹉热是一种影响多个器官系统的全身性疾病，而非典型肺炎是最常见的表现。患者通常表现为流感样症状，包括高热、头痛、肌痛和干咳，痰中偶尔有血迹，头痛可严重到提示出现脑膜脑炎，腹泻常见。相对心动过缓，Horder斑和脾肿大是特征性体征。

• 肺外并发症如心内膜炎、心肌炎、肾病、肝炎、角膜炎、关节炎和脑炎也有描述。

• 下肺叶节段性实变是最常见的影像学异常，肺门淋巴结病变和胸腔积液少见。白细胞计数通常正常或轻微升高，肝功能轻度异常。

• 胸部X线片表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形或胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶。高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液。

• 疾病通常持续10~14天，更严重的情况下可能会持续3~7周。临床症状表现变异较大，缺乏特异性。患者感染症状从轻度至重度均有可能。

• 临床不熟悉鹦鹉热可能误诊为病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其是在没有怀疑或缺乏鸟类接触时。既往认识的衣原体肺炎可能更多的是肺炎衣原体引起，而鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能很重，老年患者病情更为严重。未经适当治疗，死亡率为15%~20%；但如果治疗得当，很少致命。

鹦鹉热诊断

• 确诊只能通过培养、血清学或特异性针对鹦鹉热的PCR来确定。培养费时，需要三级生物安全设施。常见的血清学检测包括补体结合试验（CFT）、酶联免疫吸附试验和微量免疫荧光（MIF）试验。这些分析既不敏感也不特异，但MIF试验被认为更具特异性。

• 抗体效价在1:16以上的测试结果被认为是暴露的证据，而恢复期抗体效价4倍或以上升高与临床相关性被认为是诊断标准。但由于只能在专业的实验室进行，医院推广难度较大。

• 高通量测序标本可包括静脉血、脑脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或实体组织等，对标本量和运输储存温度均有一定要求。该方法检测标本中的所有核酸，通过微生物专用数据库比对和智能化算法分析，获得疑似致病微生物的种属信息，针对疑难危重感染与长期发热待查，实现更加快速和精准的感染病诊疗。

• 仅依靠血清学检查可能会漏诊，患者早期使用有效的抗生素可能会减弱抗体反应。

鹦鹉热治疗

• 四环素，特别是多西环素是治疗首选。在社区获得性肺炎患者中，以β内酰胺为基础的经验性治疗方案中加入多西环素可同时治疗鹦鹉热和其他非典型病原体感染。退热通常发生在治疗后48小时内。

• 大环内酯类药物可作为替代疗法，但对严重病例和妊娠期鹦鹉热可能无效。

• 尽管喹诺酮类药物对鹦鹉热有体外活性，但临床效果尚不确定。

• 通常建议的治疗时间为至少10~21天，以防止复发。

• 大环内酯类药物是儿童的首选治疗药物。

• 病灶吸收后，部分可遗留纤维条索影，严重者出现肺纤维化。

来源：重症肺言  北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 闫崴