据调查，在我国行肝切除的患者中，约2/3为肝癌患者^[2] 。然而目前肝癌患者肝切除术后仍有近一半患者存活不超过5年^[3]。研究显示，行肝切除的患者术后并发症发生率可高达15%～50%^[4]，术后并发症发生率高可能是影响肝切除术后预后的重要因素。

     《肝切除术围手术期管理专家共识（2017版）》指出，肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关，肝切除术患者的管理应当遵循ERAS理念^[4]。ERAS理念可以控制围手术期病理生理学反应，减少手术创伤和术后应激，实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复，从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用^[5]。因此，肝切除术患者进行加速康复管理十分必要。

     改善肝切除术患者预后的关键是要高度重视肝切除的围手术期管理。患者的围手术期是围绕手术的一个全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。人血白蛋白可参与围手术期的三个阶段，助力肝切患者实现加速康复。

     肝脏切除术患者术前常出现白蛋白水平降低，可能是因为患者本身的肝硬化、肝癌等基础疾病导致了白蛋白合成能力下降，从而引起白蛋白降低^[6]。有研究显示，肝脏病变程度越严重，术前低白蛋白血症发生率越高^[7]。

      一项纳入651例接受肝脏切除术的肝细胞癌患者的回顾性研究，探讨了肝细胞癌患者肝切除术后发生腹水的危险因素及其对预后的影响。研究结果提示，术前低白蛋白血症会显著增加肝切除术后腹水发生风险（见图1）^[8]。

图1 肝切除术后发生腹水的危险因素

      低白蛋白血症亦会显著增加肝切除术后感染并发症发生的风险。一项回顾性研究，共纳入了166例接受肝脏切除术的肝细胞癌患者，其中42例发生了术后感染并发症作为病例组，另124例未发生感染并发症作为对照组。通过逻辑回归分析评估发生术后感染并发症的独立危险因素。研究结果显示：血浆白蛋白＜35g/L是肝细胞癌患者肝切除术后发生感染的独立危险因素之一^[9]。另有研究表明，术前低白蛋白水平还可显著降低肝切除患者术后生存率^[10]。

     因此，对于术前伴有低白蛋白血症的患者可以补充人血白蛋白，从而实现降低术后腹水发生风险、降低术后感染并发症发生风险以及提高术后生存率等多重获益。

      肝切除术手术创伤大，出血量多，容易导致液体失衡；术中液体管理是肝切除术成功的重要保障。为维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，避免过多的液体输入，建议根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗^[5]。术中使用白蛋白可维持渗透压稳定、保护内皮细胞完整性和保护肾功能^[11]。

      肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡^[5]。因此不仅术中，术后同样需要关注液体管理。术后使用白蛋白有利于稳定血流动力学，保护器官功能^[4-5]。

      术后早期白蛋白降低显著增加术后并发症发生风险。一项前瞻性队列研究，纳入138例接受腹部大手术的患者，采集患者术前术后第0、1、2、3天的血液，测试术后血清白蛋白下降(ΔAlb)作为手术应激反应和临床结果的早期预测标志物。研究发现，术后第一天白蛋白下降≥10g/L的患者术后并发症风险显著增加至3.29倍（见图2）^[12]。此外，有研究表明术后低白蛋白血症可显著延长患者住院时间^[13]。

图2 多变量分析术后并发症的预测因素

     因此，术后低白蛋白血症的治疗也不可忽视。《肝切除术围手术期管理专家共识（2017版）》推荐，肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低白蛋白血症，有利于术后病人的康复^[5]。

      综上，优化围手术期管理与改善患者预后相关，肝切除术患者在围手术期进行加速康复管理十分必要。而白蛋白在肝切除术患者加速康复管理中占据重要地位，可实现改善患者脏器功能和基础疾病、降低术后感染并发症发生风险以及提高术后生存率等多重获益。

参考文献：

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