据统计，女性胆总管结石的患病率是男性的两倍。且该差异在年轻时更明显，随着年龄的增长，男女比例显著降低，由此不难推测出怀孕和性激素的重要影响。相比未产妇，产妇患胆石症的风险增加了十倍。妊娠期间，雌激素增加胆固醇分泌，孕酮减少胆汁酸的分泌并延迟胆囊排空。一项前瞻性的研究纳入了3200位超声证实没有结石的孕妇，在妊娠的中期、晚期及产后6周新发现结石或胆泥分别为7.1%，7.9%和10.2%。其中1.2%的患者会发展为有症状的胆道疾病，10%有症状者出现急性胆囊炎、胆总管结石或胰腺炎等严重并发症。

近年来，ERCP已被确立为一种基本的妊娠期治疗技术。妊娠期ERCP适应证包括胆管炎、胆源性胰腺炎和有症状的胆总管结石。ERCP常见的并发症有穿孔、感染、出血和胰腺炎，而妊娠期ERCP对胎儿还有镇静、辐射及电灼的风险；另外，因孕妇解剖结构变化，妊娠期ERCP技术难度增加，术后胰腺炎风险也相应增加。上述风险均可能对母亲和胎儿产生不良影响，因此更需引起医者的重视。目前，关于妊娠期ERCP的报道很少，其并发症的研究则更罕见。长期以来，由于担心ERCP对发育中的胎儿产生不良影响，尤其是在辐射方面，以及对诱发其他不可逆的后果的恐惧，往往避免于妊娠期行ERCP。但是，推迟或拒行ERCP可能导致母亲和胎儿产生更高风险。一项回顾性研究显示，妊娠期胆石症的保守治疗（相对于ERCP和手术）与更多的胆道症状复发次数、急诊就诊次数、住院次数和剖宫产手术显著相关。

透视检查的辐射具有随机效应和确定性效应。随机效应没有剂量阈值，其产生有害作用的可能性与剂量成正比，但其严重性与剂量无关（例如白血病）。而确定性效应中，剂量和严重性阈值均与剂量成正比（例如白内障）。因此，提出了“尽可能最大化降低”辐射的概念。胎儿辐射的暴露取决于多种因素，包括母亲的体形、胎龄、母亲和胎儿的位置以及暴露的方式。

ERCP术前应从以下这些方面最大化地减少暴露于辐射的风险：知晓怀孕状态；避免对弱适应证的患者行ERCP；优先考虑超声内镜等影像学方法进行诊断；充分告知患者手术风险和获益；选择经验丰富的内镜医师等。

术中应使用铅遮蔽来最小化胎儿受到的辐射。需要注意的是，铅围裙必须放在患者身下，而不是盖在腹部，因为透视设备的放射源位于患者下方。由于辐射存在固有散射性质，外部屏蔽不能消除婴儿受到的辐射。此外，图像接收器应该尽量靠近患者，而X线管应尽量远离患者。

ERCP期间可能使用的药物有咪达唑仑（D类），哌替啶（B类），芬太尼（C类），丙泊酚（B类）和胰高血糖素（B类）。尽管没有适合ERCP的A类药物，但这些药物对于妊娠总体上是安全的。以标准剂量使用时，常用的麻醉剂均无致畸作用。妊娠期手术镇静药物的选择，可单独使用哌替啶（优于芬太尼和吗啡），然后根据需要小剂量使用咪达唑仑。

该方法国内外均有文献报道，即在不使用X线辅助的情况下，凭术者丰富的经验进行胆胰管插管的治疗方法。胆管插管可以通过看到胆汁流出或胆汁抽吸确认导丝在胆管内（插入胆管中引流液为黄色，而胰管中则为无色透明），随后通过括约肌切开术和球囊来清除胆结石。

一文献报道了其进行无X射线透视的ERCP治疗的具体方法：内镜医师控制内镜并使用导丝直接实现深插管，轻轻推进导丝，深入胆管内约10-15cm时，固定导丝。随后将导管推进到胆管中，抽吸出胆汁以确认导管在胆管中。括约肌的切口尽可能大，以确保足够的引流。将切开刀换成8mm的球囊，并用球囊重复扫动来清理结石，直至没有结石为止。ERCP术中直接进行导丝插管创伤较小，且不需X线透视便能深入导管通路，免于辐射对孕妇和胎儿的影响。最后，可以通过临床症状和实验室指标的改善、超声等方法来确认胆管结石是否清除干净。

另一文献报道了分两阶段行ERCP治疗的方法，共纳入了11名孕妇。第一阶段：于妊娠前9个月在无X射线辅助下置入胆道内支架以引流胆汁，该阶段无一例出现并发症。第二阶段：于患者分娩后4周进行ERCP治疗，先取出胆道内支架，再行胆管造影了解胆道情况。其中1例无胆管结石，8例发现结石直径5～8mm者以网篮清理出全部结石，1例单发巨大结石者行机械碎石，另1例有多发巨大结石者行外科手术治疗。

总之，无放射线透视的ERCP治疗孕妇有症状的胆总管结石是相对安全有效的, 可以缓解或消除患者的症状，并预防妊娠期间胆源性胰腺炎的复发。

无X射线透视的ERCP治疗尚存在诸多难点及不确定性，对内镜医师的要求很严苛。因此，临床上急需一种能替代X线的设备为无X线辅助下ERCP操作指明方向，而B超引导下的ERCP或已成为可能。有文献报道了1例妊娠11周的急性重症胰腺炎患者接受了B超引导下的经内镜乳头括约肌切开术，术中清除了胆总管内的泥沙样结石，术后15日患者完全康复出院，并于妊娠第37周分娩出一健康婴儿。

总之，ERCP已逐渐成为妊娠期胆胰急腹症的重要治疗手段，但其长期疗效，尤其是对胎儿的长远负面影响还有待更进一步的研究。

作者：东方医院消化内镜科住院医师  严笑寒

来源：东方内镜