杨念生教授主要从以下几个方面展开讲述：狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）的主要表现、如何诊断LN、如何明确病理类型及区分疾病活动度、目前的主要治疗方案、以及治疗目标等。强调诊断LN需要结合临床指标以及肾活检的结果，通过肾活检区别其他类型的病理改变并明确病理分型，同时根据活动指数及慢性指数进行评分，区分活动性病变及慢性病变，帮助判断是否要采取积极的治疗方案。根据指南建议，吗替麦考酚酯（MMF）是LN患者治疗一线推荐用药，可用于诱导治疗和维持治疗，在疗效及安全性方面与环磷酰胺、硫唑嘌呤相当。由于具有最佳疗效/毒性比，MMF或低剂量静注环磷酰胺被推荐作为一线初始治疗方案，并且MMF联合钙调磷酸酶类药物（即CNI类药物，尤其是他克莫司TAC）可作为替代方案，特别是肾病范围蛋白尿患者；对于纯V型LN患者，推荐MMF诱导治疗，替代方案包括CNI类药物（尤其是TAC）单药或与MMF联用的多靶点治疗方案，尤其是肾病范围蛋白尿患者；另外， CNI类药物单用或者联合MMF进行多靶点治疗对于难治性患者也具有十分显著的疗效，或者在激素联合MMF的标准治疗基础上联用生物制剂也可考虑用于难治性患者。

郑东辉教授主要讲述内容为SLE的早期诊断和评估。SLE是一种由于免疫异常导致的自身免疫性疾病，临床表现复杂，几乎累及全身任何组织和器官，临床表现不一，缺乏特异性，因此如何尽量早期诊断十分重要。SLE的诊断标准不断发展，从1997年的ACR标准到2012年的SLICC分类标准，敏感性显著增加（1997年，93%；2012年，97%），特异性无显著性差异（1997年，83%；2012年，84%）；另外，2019年的EULAR对SLE的诊断标准规定为——ANA阳性+总分≥10分=SLE，这一标准的敏感性为96.1%，特异性为93.4%，有利于SLE的早期诊断和准确诊断。SLE的鉴别诊断十分重要，对于ANA阴性的患者，要考虑是否存在低补体血症和/或抗磷脂抗体阳性，同时EULAR/ACR评分≥10且至少满足一条临床标准，可确诊为SLE；对于不完全满足SLE分类标准的患者，只满足2项或3项ACR或SLICC标准，同时至少存在1个可能与SLE有关，但非特异性的其他特征，拟诊为SLE；对于至少存在1个或2个上述其他特征但仅满足1项ACR/SLICC标准的患者，考虑疑诊为SLE，这类患者通常根据主要症状和表现进行治疗，如未分化结缔组织病等。根据临床表现进行鉴别诊断，有助于制定更加准确的治疗方案，促进实现疾病缓解。

患者31岁女性，因“泡沫尿、双下肢水肿2月”入院，于珠海某医院测定24 h尿蛋白总量为11.2 g/24h，血常规：WBC 3.14，PLT 6，自身抗体检测：ANA 1:1000，抗SSA/Ro52+++，抗SM+++，抗U1-RNP+++，补体C3 0.59 g/L，肾穿病理提示为V型LN。初步诊断为：SLE、LN。使用强的松60 mg/qd+环孢素 50 mg/q12 h + 羟氯喹 200 mg/bid治疗，并给予护胃、补钙、输血小板等对症治疗，症状好转后患者出院。1周后复查，尿白蛋白为7.4 g/L，自觉症状未缓解，就诊于广东省人民医院。入院后进行辅助检查：血常规正常，血白蛋白19.7 g/L，血脂为2.85 mmol/L，24 h尿蛋白总量6.5 g，24 h尿白蛋白总量为4.2 g，ANA 1:1280，抗SSA/Ro60+++，抗Sm D1抗体++++，抗U1-snRNP+++，肾活检结果显示符合膜性LN，V型。治疗方案调整为泼尼松45 mg/qd，他克莫司胶囊2 mg/q12 h，吗替麦考酚酯500 mg/q12 h，羟氯喹100 mg/tid，福辛普利10 mg/qd，拜阿司匹林100 mg/qd，并予以补钙、护胃、降脂等对症治疗。3个月后复查，抗核抗体、尿蛋白、补体水平均有所下降。但患者出现严重脱发，原因未明，怀疑可能与药物剂量有关。

张光峰教授分析：及时诊断和早期治疗是改善狼疮性肾炎预后的关键，而肾活检是进行准确诊断和制定治疗方案的重要标准，因此建议只要存在肾脏受损表现，尤其是持续性蛋白尿 ≥ 0.5 g/24 h，和/或不明原因的GFR下降时，应考虑进行肾活检（除存在禁忌证的患者）。通过肾活检，能够进一步明确病理类型并判断疾病活动性，根据病理分型选择合适的免疫抑制治疗方案，帮助患者更好地实现疾病缓解。在诱导治疗阶段，LN的治疗目标为尽快控制炎症并加速疾病缓解；在维持治疗阶段需要尽可能抑制疾病复发并保护肾脏功能，改善患者远期预后。尽早实现疾病缓解有助于提高患者的长期生命健康质量，而蛋白尿水平是LN实现缓解的主要指标，因此快速降低蛋白尿至关重要。降低蛋白尿的治疗策略主要包括非免疫抑制治疗，如ACEI及ARB治疗；免疫抑制治疗，如激素、MMF、TAC、环孢素（CsA）以及环磷酰胺、硫唑嘌呤等。2019年中国狼疮性肾炎诊疗指南、2019年 EULAR指南以及2020年 KDIGO指南推荐——对于肾病范围蛋白尿LN患者，选择多靶点治疗方案（激素+MMF+TAC）、激素联合MMF或其他免疫抑制剂进行治疗。其中，多靶点治疗方案对于快速降低蛋白尿具有显著疗效，并且在剂量合理的情况下，大多数多靶点治疗的不良事件发生率较静脉注射环磷酰胺更低。因此，当LN患者出现高水平蛋白尿时，可考虑使用多靶点治疗，但是要注意药物剂量选择，并监测血药浓度，尽可能减少不良事件发生。

张光峰教授总结：该病例患者为典型V型LN伴肾病范围蛋白尿，入院前采用羟氯喹联合激素+环孢素的免疫抑制剂治疗，入院后改用羟氯喹联合多靶点方案（激素+MMF+TAC）治疗，治疗3个月后，蛋白尿水平显著下降，除脱发未出现其他严重不良事件，考虑到长期用药安全性，后期可进一步进行剂量优化。肾活检是LN患者诊断的重要手段，也是制定治疗方案的重要依据；蛋白尿水平是疾病缓解的关键指标，尤其是肾病范围蛋白尿患者，因此降低蛋白尿对于改善疾病缓解至关重要。多靶点方案（激素+MMF+TAC）能够快速降低蛋白尿水平，疗效显著，总体安全性较好。但多靶点方案的免疫抑制剂作用较强，给药剂量以及血药浓度水平的临床研究有助于进一步降低多靶点治疗相关不良事件。