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安徽医科大学第一附属医院 赵东升医生
一例外伤所致脓毒症患者的诊治经过。患者因钢筋穿刺伤入院，随即行直肠穿孔修补（两处）+乙状结肠造瘘+肛周伤口冲洗引流术，术后患者即出现持续高热伴呼吸急促，腹胀进行性加重，心率快，血压低，于术后第2日给予患者血流动力学治疗，遵循液体治疗的四个不同动态阶段，即复苏（resuscitation）、优化（optimization）、稳定（stabilization）和疏散（去复苏，evacuation或de-resuscitation）（简称ROSE）。
同时，使用泰能+万古霉素+奥硝唑+氟康唑联合抗感染治疗。一周内引流液/外周血培养均提示患者存在大肠埃希菌感染。根据药敏结果予以给予泰能+替加环素+利奈唑胺注射液+伏立康唑抗感染治疗，同时进行腹腔冲洗及其他对症治疗。后患者于术后第9天出现腹部切口全层裂开，约12cm，急诊行腹壁切口裂开缝合术+右侧腹膜后探查+右侧腰大肌脓肿切开引流术，术后予以替加环素+多粘菌素+卡泊芬净加强抗感染治疗，同时加强腹膜后引流冲洗。此过程中，患者白细胞、淋巴细胞、降钙素原检测数据提示患者机体存在严重的炎症反应，而机体对感染的免疫应答失调反应即属于脓毒症。脓毒症早期即涉及到促炎和抗炎反应的发生，并伴随非免疫通路的变化。2016年Hotchkiss医生发表相关研究，从基础特征、临床表现、实验室指标、感染类型等方面，初步设定了“脓毒症免疫抑制”的患者特征，为临床综合识别患者免疫特征提供了初步参考。
近年随着相关研究的深入，关于脓毒症的免疫病理机制认识也在不断更新，目前比较公认的是在脓毒症发病后，促炎及抗炎过程均快速启动，不同的机体状态可能决定了不同的机体反应及结局。一部份脓毒症的初始反应是以发热、高动力循环和休克为特点的炎症反应，此时患者可因炎症反应过于剧烈而死亡，但这仅见于少数患者。更多的脓毒症的患者发病时，往往高炎症期不显著或无高炎症期，反而迅速发展成为免疫功能受损和抗炎状态，这类患者往往死于远期院内感染，病毒再活化等疾病。老年、伴肿瘤、伴慢性基础疾病（如糖尿病）、伴自身免疫功能低下疾病、长期服用激素或免疫抑制药物等人群，罹患脓毒症后容易出现免疫抑制。而这类患者的免疫抑制与脓毒症第三个死亡高峰出现密切相关。
脓毒症状态下，T细胞功能异常在免疫紊乱中扮演着核心角色，主要包括增殖能力降低以及Th2亚群的优势分化。有研究对脓毒症诊断后4天内的全血细胞计数进行评估，研究多变量分析表明，脓毒症诊断后第4天淋巴细胞绝对值可有效预测患者28天死亡率，并可作为免疫抑制的生物标志物，也可以作为病情变化的敏感指标，
该患者后淋巴细胞及T细胞亚群指标持续下降，符合PICS模型标准，遂接下来考虑使用同样有多项研究证明可以用于脓毒症免疫抑制情况，增强细胞免疫功能的胸腺肽α1以期改善患者免疫功能，但相关指标仍偏低。
通过该病例的诊治，脓毒症是宿主对感染的反应失调，早期即涉及促炎和抗炎反应的发生，应实施连续、实时与动态的免疫监测，以确定免疫治疗最佳的时机和选择。
临床中需对脓毒症患者免疫情况进行实时监测，早期识别脓毒症患者的免疫抑制情况，把握免疫治疗时机，根据患者免疫状态的变化适时应用相关的免疫调节剂，降低脓毒症后期死亡风险。此病例中，胸腺肽α1用于肿瘤化疗后脓毒症患者有效改善了患者的免疫功能状况。
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