作者：解放军总医院  朱强 杨震

肺结节在临床诊断过程中面临巨大挑战，因为与支气管内病变不同，在支气管镜检查中肺结节缺乏直接的显示，这常常导致支气管镜无法到达肺结节，尤其是周围型肺结节（PPN）诊断更加困难。传统支气管镜活检对恶性病变诊断的敏感性较低(14%-63%)，直径小于2厘米的肺结节仅为30%。因此，先进的肺结节微创活检技术在临床诊断中具有重要意义。

肺结节微创活检包括CT 引导下经胸壁穿刺活检( TTNB) 、传统支气管镜（Conventional Bronchoscopy）、超细支气管镜(UltrathinBronchoscopy)、超声小探头( RP-EBUS ) 、虚拟导航支气管镜( VBN)、电磁导航支气管镜(ENB) 、共聚焦显微内镜（CLE）和光学相干断层成像（OCT）。

CT 引导下经胸壁穿刺活检( TTNB)

TTNB对肺部恶性病变诊断的准确性、敏感性和特异性均较高，是广泛可接受的、不可缺少的活检技术。一般来说，TTNB 的敏感性依赖于结节的大小和位置、穿刺针的大小( 特别是针对有些淋巴瘤和良性疾病) 、穿刺获取组织数量以及组织细胞学检查水平。之前在1998 年至2003 年的11 个研究发现TTNB 对于恶性结节的诊断价值较高，准确性平均为75%( 范围63% -85%)［1］。最近的文献报道，它对恶性结节的敏感性≥90%，但结节＜15 mm 时敏感性降低( 72% -82%)[2]。有少数几个探讨亚实性结节的非手术活检准确性的研究报道TTNB诊断恶性肿瘤的敏感性为51-87%，纯磨玻璃结节的敏感性更低[3-5]。因此，TTNB 不仅对实性结节诊断具有重要临床意义，对于亚实性结节仍然是一种选择。然而，TTNB相关并发症发生率较高，最常见并发症出血和气胸发生率分别为20.5%、2.8%。

传统经支气管镜活检（Conventional Bronchoscopy）

虽然传统支气管镜检查仍是支气管内病变诊断的良好工具，但其管径的限制导致对周围型肺结节诊断的敏感性较差。文献回顾表明，传统支气管镜对肺结节的诊断率为43% ~ 65%，对PPN的诊断率仅为14%-31%[6-7]。目前，较新的先进支气管镜技术已取代传统支气管镜诊断PPN。

超细支气管镜(Ultrathin Bronchoscopy)

超细支气管镜管径要比传统的支气管镜细得多，其直径大约2.8毫米，可到达第5-6级支气管，理论上更接近肺结节病灶。单独运用超细支气管镜诊断肺结节准确性为57-70%[8]。RP-EBUS和超细支气管镜联合应用的总体诊断率为69%，在该研究中直径小于20mm的病灶的诊断率为36%，大于20mm的病灶诊断率为77%[9-10]。此外，超细支气管镜、RP-EBUS、虚拟导航联合应用于肺结节的诊断率达74%[11]。尽管有这些优点，单用超细支气管镜或联合其他技术诊断PPN的敏感性并不一定优于其他支气管镜方式。

四、超声小探头 ( Radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS )

RP-EBUS是为数不多的影像引导诊断PPN的模式之一，提供实时确认PPN图像，但其本身不具备对靶病灶进行采样的能力。由于RP-EBUS和活检工具在直径和灵活性上的差异，活检工具不可能总是沿着RP-EBUS所走过的相同路径成功到达靶病灶。为了克服这一困难，可先将引导鞘(GS)经支气管镜工作通道送至靶病灶，RP-EBUS可通过该工作通道到达并确认靶病灶后退出RP-EBUS进行活检。·一项大型临床荟萃分析发现所有肺结节微创活检技术联合使用RP-EBUS对肺癌的总体诊断率约为73%[11]。单独使用RP-EBUS对PPN的总体诊断率约为69%[12]，在该研究中，RP-EBUS联合使用GS的诊断率为84%，而不使用GS的诊断率为48%。此外，RP-EBUS的径向探头位置相对于PPN的位置也影响诊断率，当RP-EBUS探头与病灶呈偏心或切向时，成功取样的可能性要高8倍(诊断率为84%VS 48%)[12]。

虚拟导航支气管镜( VBN)

VBN是一种利用胸部影像来重建气道和肺部的技术。通过该软件可以获得气道的虚拟支气管镜视图，并允许显示从中央气道到选定靶病变的虚拟通路。研究发现应用VBN诊断肺结节的总体诊断率为72%-74%，肺结节直径＜2cm的诊断率为67%[13]。最新的一项研究结果发现EBUS-GS与EBUS-GS+VBN诊断率无统计学差异（72.3% VS 74.3%），均明显高于传统支气管镜活检（41.2%）。此外，VBN联合超细支气管镜比单用超细支气管镜总体诊断率更高（67.1% VS 59.9%），但无统计学意义，而对于右肺上叶（81.3% VS 53.2%）、胸片不能显示病变（63.2% VS 40.5%）或肺外周1/3病变（64.7% VS 52.1%）VBN联合超细支气管镜诊断率具有统计学意义。VBN系统最近香瓜的进展是BTPNA（BronchoscopicTransparenchymal Nodule Access）。BTPNA是通过CT图像计算选择一个最佳的气道壁进入点（POE），计算从POE到肺结节的无血管通路，在透视指导下活检。在12名患者的人体试验中，这项技术被成功地应用于10例患者(2例不能创建路径)，诊断符合率为100%[14]。但这项有希望的技术需要在不同的PPN位置得到更广泛的应用，并在更多的患者中得到验证。

电磁导航支气管镜( ENB)

ENB能深入远端支气管，通过电磁定位、虚拟支气管镜以及三维CT成像技术的有机结合，将支气管镜工作通道引导至目标病灶进行活检或治疗，为肺部可疑病灶进行定向精确诊断。此外，ENB具有准确性高、创伤小、诊断率高等优势，为肺外周结节病灶的诊断提供了前所未有的微创诊断解决方案，是早期肺癌发现和诊断的重大突破，同时也可在术前提供精确的病理参考和手术标记，提高肺手术的安全性和准确性，在未来还可进行介入治疗（如局部注射药物或行放射性粒子植入等）。两项临床荟萃分析发现ENB对肺结节的总体诊断率分别为67%和65%[8，15]。此外，全球多中心NAVIGATE研究中期结果发现ENB导航成功率94.4%，诊断率86.7%，恶性肺结节早期诊断率更高。最常见并发症为气胸（3%）、出血（0.9%），均明显低于CT引导下经胸壁穿刺活检。ENB发生气胸的患者中1.6%需要穿刺引流，而CT引导下经胸壁穿刺活检为7.3%[16]。总之，虽然ENB诊断率不及TTNA，但操作带来的风险性较低，安全性更高，可以替代或补充TTNA。

共聚焦显微内镜（CLE）

CLE是一种使用光纤探针和激光的新技术，在内窥镜检查过程中提供活体显微镜检查，它提供了支气管黏膜、肺泡结构和肺实质内血管的直接显微镜结构。然而，它目前最好的用途是实时确认PPN，并有助于从PPN获得活检，就像RP-EBUS常作为辅助工具用于导航支气管镜检查。与RP-EBUS相比，因为CLE能更好地观察肺实质，尤其是肺泡血管，因此，间质性肺疾病的冷冻活检时CLE也可被使用。目前，CLE用于肺结节诊断的相关研究多为个案报道，其临床价值有待进一步探索。

光学相干断层成像（OCT）

OCT是近年发展的一种高分辨率光学成像技术，具有无创、无辐射、操作简单、可重复等特点。该技术综合了光学、超灵敏探测和计算机图像处理等高新科技，利用对组织无损伤的低能量近红外线作为光源，采用光学干涉原理，检测生物组织微小结构，图像分辨率达30um，组织内深度达3mm，可清楚显示支气管的黏膜层、肺泡、腺体、软骨等结构，其获得的反射图像高于经支气管镜介入诊疗的任何方法的分辨率和敏感性，与病理结构高度匹配，有助于对气道疾病进行无创的良恶性鉴别，并发现更多的早期肺癌和癌前病变。该项检查在常规支气管镜活检之前利用OCT导管对病灶进行扫描并储存OCT图像资料，用时仅数分钟，既往研究表明在常规气管镜基础上开展OCT检查，未增加任何新的并发症。

早在1998年，pitris等在离体组织中初步证实OCT在人气道应用中的可行性。2004年，Yang等对OCT通过对猪离体肺组织进行OCT成像和组织学的对比研究，发现OCT能准确显示气道壁各层结构，并可准确测量气道壁厚度。2006年，Whiteman等对肺癌患者行气道内OCT检测，并与组织病理学结果分析比较，证实OCT用于人体内气道壁各层结构显像是可行的。此后，有研究报道了利用OCT对气道癌前病变进行探测，发现上皮厚度和基底膜的完整性在不同癌前病变具有显著意义。因此，临床中开展更多有关OCT在肺癌的在体研究具有必要性，对于提高肺癌早期诊断率具有重要意义。