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PCI术后一例

2020-08-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：PCI术后6年余，胸闷2月，加重1周

现病史：患者2013年因冠脉狭窄行PC术次，共植入5根支架(右冠动脉支架2个，左冠动脉支架3个)，具体不详，术后规律用药,2017年曾发生脑梗一次，后遗留右下腹及右下肢刺痛觉缺失,2019年有间断胸闷，不影响日常生活，近2个月胸闷加重，偶不能平躺,2020616上海市第一人民医院就诊查cTn07ngml，BNP103.3pgml，行冠脉造影示冠脉LM未见狭窄，LAD全程支架内再狭窄80-90%，LCx远段闭塞，RCA近段95%狭窄，远段支架内全程闭塞，三支严重病变，支架内再狭窄及闭塞，尝试行RCA及 LCX CT0介入治疗，导丝未能成功通过闭塞段，考虑患者肾功能不全，决定结束手术。患者为行进一步治疗入住我科。

诊疗思路及过程

诊疗原则：

(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、

大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。

(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。

(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

1)心绞痛：可有心血管疾病高危因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟)；典型表现为心前区压迫、发闷、紧缩感，劳累〈情绪激动、饱食、受凉等可为诱因，持续35m血后可自行缓解，或通过休息、含服硝酸甘油缓解；心肌标志物不高；发作时可有心电图ST段压低，平板运动试验可阳性；冠脉CTA冠脉造影可示冠脉狭窄；

2)急性心肌梗死：表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过2m，含服硝酸酯类药物效果不佳，心电图表现为可定位导联的s段弓背向上抬高，伴对应导联ST段压低，并有动态变化，可出现病理性Q波；可伴有心肌标志物升高及动态变化；

3)心肌桥：是指行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维闭称为心肌桥，当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段、引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端常有粥样硬化斑块形成，随可引起心绞痛；冠脉造影或冠脉内超声检查可明确诊断。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，

冠状动脉支架植入后状态，

高血压,2型糖尿病，

肾功能不全，脑梗死。

治疗方案

1、阿托伐他汀钙片 20/mg片每晚1次，每次1片

2、阿利西尤单抗注射液 75mg/支两周1次，每次1支,皮下注射

3、阿司匹林肠溶片 0.1g/片每天1次，每次1片；

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）

严格控制LDLC<1.4mmol/L

控制饮食及适量运动

1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。

2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。

3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大

下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：

ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）

预计常规治疗不能达标的患者

全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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