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肝切患者的术后康复，如何“欲速可达”？

2020-08-11作者：论坛报小编辑资讯

非原创肿瘤

本文仅供医疗卫生专业人士阅读

CN/FLEX/2004/0054

近年来，加速康复外科（ERAS）的理念和方法在多个外科领域广泛开展。肝切患者术后常面临疼痛、感染以及低蛋白血症和胸腹腔积液等问题，影响了术后恢复。既往研究表明，ERAS理念可降低肝切除术后并发症发生率，缩短住院时长^[1]以及提高患者生存率^[2]。ERAS理念贯穿了围手术期的术前、术中和术后三个阶段。那么在术后阶段，采取哪些措施可以达到加速患者康复的目的？又有哪些措施值得临床医生重视？

优化术后镇痛，早期下床活动

肝切除术手术时间长、创伤大，导致患者术后疼痛较重，严重影响了患者的康复速度^[3]。《肝切除术后加速康复中国专家共识》建议在肝切除围手术期应选择预防性及多模式镇痛^[4]。术后早期活动可促进呼吸、消化、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压力性损伤和下肢深静脉血栓的形成^[5]。纳入14 项研究的系统评价结果显示，患者术后第1 天即可开始下床活动^[6]。

此外，术后早期进食、恶心呕吐的预防、过度炎症反应和应激反应调控、术后液体管理以及并发症的防治等措施均有助于加速肝切患者康复^[4]。其中，术后液体管理和并发症的防治值得重视。

术后液体的管理和治疗

控制过度液体输注与肝切除患者的术后康复密切相关。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量。有研究表明，过度液体输注是肝切除术后发生胸腔积液的危险因素^[7]。《肝切除术后加速康复中国专家共识》提到，为维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，避免过多的液体输入，建议根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗^[4]。有学者主张合并肝硬化病人肝切除术后使用等渗性白蛋白制剂，可有效稳定病人血液循环、保障器官有效灌注，达到更好的治疗效果^[8]。

术后低蛋白血症的防治

低蛋白血症是肝切除术后常见现象。术后肝功能受损合成减少、分解加速、全身炎症反应综合征及毛细血管渗漏造成白蛋白向组织间隙转移等，均是低蛋白血症发生的原因^[9]。《肝切除术围手术期管理专家共识》指出，肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复^[8]。

国内一项研究探讨了高浓度人血白蛋白（25%）与低浓度人血白蛋白（5%）治疗原发性肝癌患者半肝切除术后的疗效和安全性。研究发现，与使用5%人血白蛋白患者比较，术后使用25%人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白值显著较高（P < 0.05），平均每日尿量、术后每日腹水引流量显著较低（P < 0.05），而白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间比较无显著差异（P <0.05）（见表1）^[10]。提示25%人血白蛋白比5%人血白蛋白能更快纠正低蛋白血症，促进肝脏功能的恢复。

术后腹腔、胸腔积液的防治

腹腔积液是肝切除术后的常见并发症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险^[4]。因此，肝切除术后控制腹腔积液的形成至关重要。肝切除术后可以合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素^[4]。

胸腔积液在肝切除术后也较为常见。有研究统计，378例行肝切除的患者中，术后胸腔积液发生率约为32.01%^[11]。一项研究表明，术中使用白蛋白进行液体复苏较人工胶体可显著提高术后2天内白蛋白水平（3.7 vs. 3.0g/dL, P＜0.001），且显著降低术后胸腔积液发生率（28.5% vs. 39.4%，P=0.024）（见图1）^[12]。

图1 胶体复苏类型和胸腔积液发生率的变化

另一项回顾性研究评估了右肝切除术后胸腔积液患者肝脏切除量、常温下肝门阻断时间以及术后人血白蛋白补充情况对术后胸腔积液的影响。结果发现，术后右侧胸腔积液超过5 cm的比例，右半肝切除高于局部肝脏切除（31.91%vs 7.63%）；肝门阻断时间超过15 min者明显高于阻断时间不足15 min者（26.47%vs 6.19%）；术后人血白蛋白补充总量超过50 g者明显低于不足50 g者（7.58%vs 19.19%）（见表2）。该研究提示，对于右肝切除的患者，尽量减少肝脏切除、缩短肝门阻断时间，并在术后尽快补充血白蛋白浓度至正常范围，可以明显减少术后大量胸腔积液的发生^[13]。

综上，遵循EARS理念优化肝切患者术后管理，对于患者术后恢复至关重要。多模式镇痛、早期活动、术后液体管理以及并发症的防治等有效措施均可加快患者术后康复。此外，白蛋白作为一种常见的胶体溶液，在患者术后液体管理、低蛋白血症以及腹腔、胸腔积液的防治方面也具有十分重要的价值。

参考文献：

1. MichaelJ Hughes ,et al. HPB (Oxford). 2014 Aug; 16(8): 699-706.

2. Cheng Wang,et al. J Gastrointest Surg. 2017Mar; 21(3): 472-486.

3. 王龙鑫,等. 加速康复外科理念在肝切除术中的应用[J]. 临床外科杂志. 2017; 25(3): 238-240.

4. 加速康复外科学分会肝脏外科学组,等. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)[J]. 临床肝胆病杂志. 2017; 33(10): 1876-1882.

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7. 洪芳芳,等. 围手术期液体治疗对肝癌半肝切除术后胸腔积液影响的临床研究[J]. 中华护理杂志. 2008; 43(4): 315-317.

8. 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 中国实用外科杂志. 2017; 37(05): 525-530.

9. 赫嵘,等. 肝癌合并肝硬化患者术后人血白蛋白应用方案的临床研究[J]. 中华肝胆外科杂志. 2014; 20(1): 11-14.

10. 曹青青,等. 高、低浓度人血白蛋白在原发性肝癌患者半肝切除术后的应用比较[J]. 实用临床医药杂志. 2018; 22(21): 46-48.

11. 刘鹏飞,等. 肝切除术后胸腔积液的原因及处理[J]. 腹部外科. 2003; 16(5): 268-269.

12. Hye-WonJeong,et al. Sci Rep. 2019 Feb 26; 9(1): 2790.

13. 刘鹏飞,等. 原发性肝癌术后胸腔积液的预防和处理[J]. 同济大学学报（医学版）. 2017; 38(2): 95-97.

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