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儿童急性肾小球肾炎的诊断及治疗

2023-05-30作者:壹声资讯
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往期推荐:血尿的病因诊断


临床工作中,经常有患儿家长在就诊时问:“医生,我们尿检有问题,是不是肾炎?”肾小球肾炎可以出现尿检异常,但不是尿检异常就一定是肾小球肾炎。肾小球肾炎可根据病程长短分为急性和慢性,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis,AGN)主要是指一组病因不一,临床急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴有不同程度蛋白尿,可有水肿、少尿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾病。急性肾小球肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN)和非链球菌感染后肾小球肾炎,本节主要介绍的是急性链球菌感染后肾小球肾炎的临床诊疗特点。


一、病史采集


(一)现病史

询问有无发热、咽痛、皮肤感染等前驱感染史,有无外伤、剧烈活动等诱因;血尿颜色,如浓茶色、酱油色、鲜红色等;血尿出现时间与特点,如全程血尿或终末段血尿等;尿量有无减少,有无排尿困难,有无夜尿,有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状;有无眼睑、双下肢或全身水肿,有无皮疹,有无头晕、头痛、腰痛、腹痛、关节肿痛等不适;有无口鼻出血等其他部位出血。


(二)既往史

询问有无类似发病史,有无肾脏病等。


(三)个人史

询问出生史、生长发育史有无异常,询问疫苗接种史和手术外伤史。


(四)家族史

询问家族中有无肾脏病、尿毒症等病史,有助于鉴别诊断。


二、体格检查


测量生命体征,包括血压、体重,需注意近期体重增长情况,如血压高需警惕肾炎,近期体重增长显著提示体内水钠潴留。评估生长发育情况,如明显落后需警惕慢性肾脏病。评估水肿情况、有无皮疹等。注意心肺听诊,如肺部湿啰音需警惕肺水肿。腹部查体时需注意有无包块,腹部移动性浊音是否阳性,以及有无肾区叩击痛。肛门外生殖器检查需注意有无畸形、炎症等。脊柱四肢检查需注意有无水肿,水肿为凹陷性或非凹陷性等。


三、辅助检查


(一)尿检查

尿量减少,尿浓缩能力仍保持良好,比重常为1.020~1.032。有不同程度的蛋白尿。显微镜检查均示红细胞明显增多,可见颗粒管型、红细胞管型及少量白细胞。


(二)血液检查

红细胞计数及血红蛋白常因血液稀释而轻度降低。白细胞计数正常或增高。红细胞沉降率增快。血清抗链球菌多种酶的抗体效价常增高,可持续3~6个月或更久。咽峡炎后肾炎患者血清抗链球菌双磷酸吡啶核苷酸酶(anti-DPNase)增高最显著。抗链球菌脱氧核糖核酸酶B(anti-DNAase B)及ASO亦大多增高。但脓皮病后肾炎血清ASO、anti-DPNase效价低,抗透明质酸酶(HAase)及anti-DNAase B则阳性率较高。80%~90%患者血清补体C3在发病2~4周内降低,至第8周约94%的病例恢复正常。


(三)肾功能检查

肾小球滤过率下降,内生肌酐清除率降低,但大部分患儿尿素氮、肌酐等保持正常或在少尿期暂时性轻度升高。严重少尿或无尿,呈急性肾功能不全时,可见显著氮质血症并伴代谢性酸中毒及电解质紊乱。肾小管功能改变轻微。


四、诊断要点


本病诊断一般不困难,根据病前有链球菌感染史,血清中抗链球菌抗体增高,或咽拭子、皮肤脓性渗出物中培养出致肾炎型链球菌;临床出现水肿、少尿、血尿、高血压任何一项或多项症状;尿检查发现血尿、蛋白尿及管型尿;血清补体下降等,可以确定诊断。


五、鉴别诊断


(一)非链球菌感染后肾小球肾炎

可在肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等细菌感染后或流行性腮腺炎、流行性感冒、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症等病毒感染后发病。其中应特别注意与病毒性肾炎鉴别。此型肾炎常于急性病毒性上呼吸道感染早期(1~5天内)发病,临床以血尿为主,其他肾炎症状较轻微或不出现;血清中抗链球菌抗体效价不升高,补体不降低;肾功能多正常,预后良好。


(二)IgA肾病

以血尿为主要症状,表现为反复发作性肉眼或显微镜下血尿,伴或不伴蛋白尿,多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿,多无水肿、高血压,血清C3正常。确诊依赖肾活检免疫病理诊断。


(三)乙型肝炎病毒相关性肾炎

此病系由乙型肝炎病毒抗原所形成的免疫复合物损伤肾小球或乙型肝炎病毒直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征。血清乙型肝炎病毒标志物持续阳性,部分患者可有肝脏增大或肝功能异常。血清补体正常或降低。肾活检病理主要为膜性肾病。免疫荧光检查可在肾组织中检出乙型肝炎病毒抗原或其DNA。此病病程较迁延反复,可发展为慢性肾功能不全。


(四)急进性肾小球肾炎

起病与急性肾小球肾炎相似,但在病程1~4周(或2~3个月)时病情急剧恶化,持续少尿或无尿,水肿,高血压加剧,并出现进行性肾功能不全。预后不佳,病死率高。


(五)慢性肾小球肾炎急性发作

此病既往肾炎病史不详,而在链球菌感染后急性发作时与急性肾小球肾炎鉴别较困难。对于在感染后潜伏期极短或无潜伏期即现肾炎症状,症状较迁延,生长发育较落后,贫血程度较重,氮质血症严重度与少尿程度不相符者,应警惕慢性肾小球肾炎急性发作的可能性。

(六)狼疮性肾炎

此病为全身性自身免疫性疾病,可出现多系统损害,如发热、皮疹、关节痛、日光过敏、贫血、血小板减少等,临床表现从蛋白尿、血尿到肾功能不全均可出现,补体C3显著下降,同时多伴有C4下降,可见多种自身抗体阳性,包括抗核抗体、抗Smith抗体、抗dsDNA抗体等。


(七)膜增生性肾小球肾炎

多见于青壮年,临床呈现慢性进展病程,约半数表现为肾病综合征,常伴有血尿,多数伴有血清补体下降。肾活检病理光镜下可见肾小球呈分叶状,有显著的系膜增生、插入,基底膜不规则增厚、呈双轨改变。


某些类型的肾小球肾炎亦可以急性肾小球肾炎起病,临床有时不易鉴别。若急性肾小球肾炎症状不典型,病程迁延,如肉眼血尿、高血压或氮质血症在病程3周后持续存在,血尿和(或)蛋白尿持续6个月以上,血清补体持续降低,则建议行肾组织穿刺活检病理检查,可有助于确定诊断,评估预后及指导治疗。


六、治疗


治疗上该病无特异性治疗,主要为缓解症状,包括一般治疗和对症治疗。

(一)一般治疗

急性期注意休息,待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常及循环充血症状消失后可下床做轻微活动。对有水肿、高血压者应限制水、盐的摄入。存在感染灶时应给予青霉素或其他敏感抗生素10~14天的治疗。


(二)对症治疗

若经控制水、盐摄入后仍有水肿、少尿,可用利尿剂。需警惕严重表现包括高血压及高血压脑病、严重循环充血及急性肾功能不全,做到及时发现,及时对症治疗。


大部分情况急性链球菌感染后肾小球肾炎预后良好,但需要定期监测尿、肾功能、补体等。若患儿持续肉眼血尿时间长,肾功能恶化或不能恢复,或8周后仍持续低补体,则需要进一步行肾活检以进一步明确病情、指导诊治。


来源:文章摘选自《儿科疾病诊疗思维》

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