1、伴随诊断对于肺癌精准治疗的意义是什么？

林冬梅教授：随着多个肺癌驱动基因被发现，肺癌的治疗越来越精准，肺癌治疗的疗效也越来越好。伴随诊断的理念也随着精准治疗的发展而越发具有临床意义。 比如，EGFR和ALK这些驱动基因相关靶向药物的应用就必须基于肿瘤中针对这些驱动基因的伴随检测结果，因为针对检测阳性的患者，相关靶向药物单药治疗就可以带来巨大的生存获益。 而随着患者生存获益越发显著，肺癌靶向治疗药物在近几年的发展也得以蒸蒸日上。 所以伴随诊断是精准治疗发展的基础。

对于免疫治疗，伴随诊断的意义也是一样的。 比如帕博利珠单抗（国内俗称“K药”）单药一线治疗局部晚期或转移性NSCLC时就必须要求PD-L1检测作为伴随诊断。要求检测PD-L1 TPS的数值，即要求肿瘤细胞的PD-L1阳性百分比大于等于1%；因为针对达到了这个阈值的肿瘤，使用帕博利珠单抗就能带来最大的生存获益。

伴随诊断不但对于临床指导用药意义重大，而且还可以减少不必要的医疗开支，避免过度医疗，避免医疗资源浪费，减少药物滥用，降低国家、医院和患者个人的费用支出。

所以，对于用于伴随诊断的PD-L1检测的要求必须非常严格。

2、制订PD-L1检测专家共识的意义是什么？

林冬梅教授：自2019年以来，帕博利珠单抗的多个新适应证在国内陆续获批，它成为晚期非小细胞肺癌、不可切除局部晚期和转移性食管癌以及局部复发或转移性头颈部鳞癌等恶性肿瘤的一线或二线治疗新标准。免疫单药治疗不仅可带来显著的OS改善以及更低的不良反应发生率，而且KEYNOTE-024、KEYNOTE-042和KEYNOTE-048的长期OS随访研究结果显示，针对PD-L1表达阳性人群，帕博利珠单抗单药一线治疗可提升晚期恶性肿瘤（晚期肺癌和局部复发或转移性头颈部鳞癌）患者的长期生存率，甚至带来临床治愈。所以，PD-L1检测作为帕博利珠单抗治疗伴随诊断的意义就更为突出。

对于病理科医生来说，我们必须能提供PD-L1检测指标的精准数据，而做到这一点，对于病理标本处理、人员资质、仪器设备、结果的判读以及室间质控等方面都会有很高的要求。

因此，基于国内外的一些研究进展以及中国近几年积累的临床及病理实践，制定了一套适合于中国病理行业PD-L1免疫组化检测的临床实践的指南和共识，一方面是对病理科实施PD-L1免疫组化检测进行规范化指导，另一方面也是为了让临床医生获得精准的数据，满足患者的诊治需求。

规范化PD-L1的伴随诊断也将促进免疫精准治疗的临床实践在国内的发展。

3、可接受PD-1治疗的晚期NSCLC患者是否都应检测PD-L1？

林冬梅教授：目前针对晚期NSCLC驱动基因阴性患者，中国已有多个PD-1/PD-L1抑制剂用于一线、二线或以上治疗，其中PD-L1检测结果可以作为伴随诊断指导晚期NSCLC患者一线接受帕博利珠单抗单药或联合治疗。PD-L1检测结果也可作为补充诊断为晚期NSCLC患者接受纳武利尤单抗作为二线或以上治疗提供信息。

当PD-1/PD-L1抑制剂与含铂双药联合用于一线治疗或用于后线治疗时，PD-L1表达的检测并非强制，但该检测可能会提供有用的信息。因此，晚期NSCLC患者确诊后进行PD-L1免疫组化检测和驱动基因检测同等重要。

因此，“共识”建议在兼顾检测成本、临床送检需求与实际操作的前提下，尽量为所有可能具有免疫治疗机会的NSCLC患者提供PD-L1免疫组化检测结果。

4、PD-L1 IHC 22C3 pharmDx 是帕博利珠单抗的“御用”PD-L1检测试剂，已在国内获批用于帕博利珠单抗的伴随诊断。除此之外，22C3浓缩液也于2020年5月获NMPA批准作为体外诊断试剂，用于实验室自建检测（laboratory developed tests, LDT）。请问LDT检测试剂用于伴随诊断可靠吗？

林冬梅教授：对于不具备使用获批商业试剂盒检测条件或检测瘤种情况下，实验室经方法学确认合格的LDT或可作为PD-L1检测的备选方案。严格来讲，开展LDT实验室需经过相关医学实验室质量和能力认可，如ISO15189认可或美国病理学会认证（CAP认证）等，且在完成必要的抗体性能确认和免疫组织化学实验室检查能力考核合格后，人员方能授权上岗。现阶段中国大陆地区开展PD-L1免疫组化LDT检测尚处于摸索阶段，需不断积累相关临床实践数据及经验方可给出共识推荐内容。

5、在临床实践中，PD-L1检测还有哪些挑战？

林冬梅教授：在临床实践过程中目前还面临很多实际的问题，包括哪些患者需要检测、如何检测，以及我们对于不同试剂、不同平台对应的不同药物如何选择检测试剂或检测方法。这些都是病理科医生在检测PD-L1时需要判断的。

还有一个问题就是检测的质控，以及后续的一些科学的问题，包括如何克服在检测过程中碰到的肿瘤样本异质性的问题，如何与临床医生进行沟通交流来尽量地减少肿瘤样本异质性对于检测结果造成的影响等。

6、PD-L1检测在未来免疫治疗中的地位和意义？

林冬梅教授：我认为将来有关PD-L1的探索和临床应用前景非常广阔。因为肿瘤免疫治疗涉及复杂的免疫微环境的指标和一些其他相关因素，这些指标和因素都可影响免疫治疗的疗效。免疫微环境包括炎症细胞、巨噬细胞等等，而未来免疫治疗药物的研发和临床试验的设计可能都需要考虑PD-L1的表达情况。

将来除了PD-L1 TPS和CPS指标，也许还会有其他更多免疫相关标志物有待于我们不断地探索，来帮助预判疗效，协助临床医生进一步优化免疫治疗，让免疫治疗更精准，让包括肺癌在内的多种肿瘤患者活得更久。