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肝硬化并发腹水的主要发生机制包括门静脉高压、低白蛋白血症以及肾素－血管紧张素－醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）激活所导致的水钠潴留。对于轻度腹水患者，通过限钠及利尿大多可达到临床缓解。
对中度及以上腹水，国内外指南均推荐给予螺内酯单用或联合呋塞米作为一线治疗。
欧美指南
欧美指南推荐螺内酯起始剂量为100 mg/d，若疗效不明显应每72小时逐步增加（每次100 mg）至最大剂量400 mg/d；
对疗效不佳者，则建议加用呋塞米治疗，起始剂量为40 mg/d，逐步增加（每次40 mg）至最大剂量160 mg/d。
中国指南
中国指南推荐螺内酯起始剂量为40~80 mg/d，常规用量上限为100 mg/d；呋塞米起始剂量20~40 mg/d，常规用量上限为80 mg/d，每日最大剂量可达160 mg/d。
日本指南
而日本指南推荐的起始剂量更低，螺内酯为25~50 mg/d、呋塞米为20~40 mg/d；
对于应答欠佳者，推荐早期加利水剂托伐普坦。
托伐普坦是一种高选择性血管升压素受体拮抗剂，可以与肾脏集合管基底侧膜上的血管升压素V2受体结合，下调水通道蛋白-2的表达、减少水的重吸收，从而缓解水潴留、降低容量负荷，并轻度升高血钠浓度。有研究表明，肝硬化腹水患者接受托伐普坦治疗可减少利尿剂的用量，并可改善肾功能，提高顽固性腹水患者的总体生存率。因此，日本指南推荐，对肝硬化腹水患者要早期加用托伐普坦。但相关研究证据多来自日本，且纳入病例数相对较少。因此，欧美等国家的指南主张，仅在肝硬化腹水伴低钠血症时可短期加用小剂量托伐普坦。
我国针对肝硬化腹水的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验及肝硬化腹水伴低钠血症 的多中心前瞻性队列研究显示，短期加用托伐普坦（7.5~15 mg/d，共5 d）可以安全、有效减轻腹水及低钠血症；对于托伐普坦有应答的患者，生存率也可改善。
据此，我国指南推荐托伐普坦可以作为腹水的二线治疗。对顽固性腹水患者，在常规利尿剂治疗的基础上，可给予短期应用（30 d以内）托伐普坦治疗，初始剂量可为15 mg/d，但需密切监测肝肾功能及电解质，确保血钠浓度不可升高过快（每24小时升高2~4mmol/L，不超过8 mmol/L），以免引起中枢神经损伤及渗透性脱髓鞘综合征。
内容节选自《关于肝硬化并发症诊治的共识与争议》
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