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呼吸机相关性肺炎，抗生素到底应该使用多长时间？

2024-02-01作者：论坛报小璐资讯

原创

PART.1

一起看看这项研究

2024年1月22日，《柳叶刀》发表了一项多中心、随机对照的非劣效性试验，这项研究比较了呼吸机相关性肺炎（VAP）使用个性化、短期抗生素治疗与常规治疗的效果。

该研究在尼泊尔、新加坡和泰国的六家医院的39个重症监护室进行，参与者需要满足以下条件：①接受48小时或更长时间的机械通气VAP患者（年龄≥18岁）；② 根据细菌培养结果进行了抗生素治疗。在培养结果为阴性的病例中，根据各自微生物实验室报告的当地医院抗菌谱或当地现行指南，根据经验选择抗生素。参与者满足以下评估结果：① 48小时内发热消退；② 血流动力学稳定，则随机分配（1：1）到个体化短期治疗（≤7天，最短3~5天）或常规治疗（≥8天，确切的持续时间由临床医生决定）。主要结局是60天的死亡或肺炎复发的复合终点。

2018年5月25日至2022年12月16日期间，共招收了461例患者。随机分配到短期治疗组（n=232）或常规治疗组（n=229）。在短期治疗组中，VAP发作后抗生素治疗时间的中位数持续时间为6天，常规治疗组中为14天。在符合方案的人群中分析，短期治疗组的非劣效性得到验证，尽管与常规治疗相比其优效性尚未确定。在符合方案的人群中，常规治疗组的 224 例患者中有 86 例 (38%) 出现抗生素副作用，短程治疗组 211 例患者中有 17 例 (8%) 出现抗生素副作用。对革兰阴性非发酵菌的参与者（意向治疗人群中的 218 名）进行的亚组分析显示，两个治疗组之间的主要结果没有重大差异，对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌亚组以及培养阴性的亚组分析也没有重大差异。

在这项成人VAP的研究中，根据临床反应指导的个体化、缩短抗生素使用时间的方案在60天死亡率与肺炎复发方面不劣于较长抗生素治疗时间的方案，且大量减少了抗生素的使用时间和副作用。个体化、短程抗生素治疗VAP有助于减少高资源与资源有限环境中副作用的负担和抗生素耐药性的风险。

PART.2

研究带来的思考

这项研究结果对于中低收入高耐药率的国家关于VAP的治疗很有参考价值，但也为我们带来了更深入层次的思考。

2008年，医学领域首次提出“疗程越短越好”（shorter is better）的理念，理由是：① 既往约定俗成的 7 天、10 天或 14 天疗程并非个体化、精准化的疗程，抗菌药物的暴露和耐药性是相关的，“一刀切”的疗程并不合适；② 很难说服临床医师不开具抗菌药物处方，但将其控制在一个有效的疗效范围内是可行的；③ 缩短治疗时间对需要和不需要抗菌药物但接受长程治疗的患者均有帮助。

在过去的 25 年中，有 40 项随机对照临床试验（RCT）证实了“shorter is better”，其中包括社区/医院获得性肺炎、腹腔感染、蜂窝织炎等。最新的欧洲呼吸病学会指南指出，即使是非发酵菌感染，若宿主对抗菌药物敏感或机体反应良好，建议5~8天的短疗程。《脓毒症管理指南》也推荐对初诊为脓毒症/脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，建议进行短疗程的抗菌药物治疗。

而这项研究中，常规治疗组的抗生素使用时间中位数为14天，远超指南的推荐治疗疗程。那么，“Shorter is better”该如何从医疗理念转变为医疗行为？截图保存识别下方二维码，欢迎大家参与此次讨论~

本次调研截止到2月7日哦~

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