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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-16
性别： 女
年龄： 81
主诉/现病史：
患者于3年前无明显诱因出现腰疼，呈间歇性，可忍受，无向双下肢放射，在外院就诊，腰椎CT提示：骨质疏松症。近一年来腰痛症状加重，并出现右下肢放射痛及跛行，放射至大腿外侧及小腿外侧中段，症状逐渐加重，休息可缓解，跛行症状逐渐加重，起初可行1h后出现，近1月行走15min即疼痛难忍，无头晕头痛，无大小便障碍。患者为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“腰椎管狭窄症”收入院。
合并症：高血压2级
检查与评估
BP： 130/76mmHg
骨科专科检查：
站立位双肩等高，骨盆无倾斜。皮肤色泽正常，无色素沉着，臀部肌无明显萎缩，双下肢肌肉无明显萎缩；L4/5局部可及台阶感，腰椎L4/5椎间压痛（+），椎旁肌压痛（+），腰椎活动部分受限。双侧足背动脉可触及，右下肢足背感觉减退，左下肢小腿前外侧、足背、足底感觉正常，双下肢关键肌力正常。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验（-）。双侧股神经牵拉试验阴性。双侧膝、踝反射正常。
影像学检查：
检查日期： 2019-07-16 08:30
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
VAS腰痛评分8分，VAS腿痛评分4分
慢性中重度疼痛
生活质量评估：疼痛明显，腰腿部活动受限，生活质量下降
既往治疗情况：非甾体抗炎口服及膏药治疗、微波治疗，效果欠佳。
诊断
腰椎管骨性狭窄症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴剂5mg/QW 外贴
依托考昔片60mg/QD 口服
疗效评估
改善情况：
VAS腰痛评分降至2分，VAS腿痛评分降至1分，可下床活动，轻度活动不受限，生活质量得到很大提高，患者满意。
病例小结
患者81岁高龄，因“ 腰痛3年，加重伴右下肢放射痛、间歇性跛行1年“入我院治疗，诊断为腰椎管狭窄症同时伴有高血压。患者症状影响日常生活，既往用NSAIDS药物治疗和微波治疗，效果欠佳。根据疼痛三阶梯镇疼原则，患者属中度疼痛，可加用弱阿片类药物。美国疼痛协会指南和英国国家卫生与保健优化研究所指南共同推荐当NSAIDS治疗无效时可优选阿片类药物。入院后使用丁丙诺啡透皮贴，对高龄患者也是更加安全的镇痛方案选择，术后联合非甾体联合实施多模式镇痛。患者疼痛明显改善，VAS疼痛评分极大降低，生活质量也得到提高。
专家点评
评审人信息：毛宗泽副主任 宜昌市第一人民医院
评审评语：
该医生记录患者病史完整，医学检查充分，诊断明确，疼痛评分合理准确，患者镇痛方案规范合理，有效的缓解患者疼痛，使患者功能康复，提高了生活质量。病例小结仔细，准确总结患者住院期间疼痛控制。
是否优秀：是
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