作者 | 北京大学肿瘤医院 姜丹凤 王闫飞  

肿瘤日间治疗是一种为短期住院观察治疗和进行特殊检查的患者设置的诊疗模式，作为一种新的诊疗模式，具有“短、平、快”的特点，可以缩短患者住院天数、提高床位使用率、减轻患者经济负担、优化医疗资源等。

随着中国经济和医学水平的发展和中国人口老龄化进程的加速，肿瘤发病率逐年增加，肿瘤患者逐年递增，肿瘤相关医疗资源日趋紧张；在可活动肿瘤患者中大力推行日间治疗模式，既是提高患者生活质量的重要举措，更是当前肿瘤治疗模式的大势所趋。

当前，中国的日间治疗仍处于探索和发展阶段，模式尚不成熟，大部分肿瘤患者仍采用传统住院方式进行化疗，住院时间长短不一，而已开展的日间化疗病房大多处于住院、门诊的混合模式，不同于西方国家对于可活动患者均采用门诊形式的日间化疗。

因此，在国内当前的日间治疗模式下，患者是否可以沿用西方国家门诊化疗患者的VTE评估、干预经验，仍有待临床研究或真实世界数据验证。

既往研究显示，VTE多发生于肿瘤诊断后6个月之内，北京大学肿瘤医院日间化疗病区对本病区收治的170例肿瘤合并VTE患者进行了一项回顾性研究，显示15.9%的患者VTE确诊于肿瘤确诊前，57.6%的患者VTE确诊于肿瘤确诊后半年内，与既往研究一致，提示对于日间化疗患者来说，确诊之初即应该加强对患者VTE风险的防控。

由于恶性肿瘤患者预防性抗凝存在出血风险与卫生经济学的考量，并不推荐对所有恶性肿瘤患者进行常规抗凝，而是推荐选择合适的风险评估体系筛选VTE高危患者进行干预。最常用且经过验证的模型工具包括Caprini评分、Padua评分、Khorana评分等。其中，Caprini评分内容全面，已有大量循证医学证据证实同时适用于内外科患者；Padua评分简单，主要包含年龄、BMI、一般状况及疾病情况，推荐用于内科住院患者；而Khorana评分简便易行，被国内外推荐用于接受门诊化疗/日间化疗的患者。

目前，北京大学肿瘤医院的电子病历系统已经上线VTE风险自动评分，对外科住院患者进行Caprini评分，对内科非24小时出入院患者进行Padua评分，取得了较好的效果；但是对于日间化疗患者，自动评分尚未开展。日间化疗尽管相对风险较低，但患者基数大，国外研究显示近80%的VTE事件发生在接受日间化疗的患者中，有必要对日间化疗患者进行常规VTE风险评分，提示患者的VTE风险，提高医务人员对于高危患者的干预率。

北京大学肿瘤医院日间化疗病区所开展的这项研究中使用三种评分工具对患者VTE发生前情况进行回顾性评分，Caprini评分中高危患者占96.5%，而Padua评分高危患者仅占18.2%，Khorana评分高危患者占2.9%，≥2分的中高危组患者也仅占30.0%。这提示Padua评分及Khorana评分用于指导中国日间化疗患者的血栓预防存在敏感性不足的问题，与既往研究结论一致。

Khorana评分操作简单，针对门诊化疗患者，但对存在合并症、症状负荷重的肿瘤患者会遗漏较多危险因素，导致低估患者的VTE风险。

而Padua评分针对内科住院人群，关注合并症和体力情况对VTE风险的影响，对于接受日间化疗的可活动肿瘤患者人群并不适用。此外，由于中国人体格较欧美人小，BMI极少达到30（Padua评分标准）或35（Khorana评分标准）以上，也会导致这两种工具评分偏低。

Caprini评分虽然敏感性较好，不易漏诊，但评分项目繁琐，不利于操作，且其涉及不针对肿瘤患者，60岁及以上的中老年恶性肿瘤患者评分最低为3-4分，对肿瘤患者的风险分层效果不佳；另外，由于已知亚裔人群血栓风险低于西方国家人群，基于西方国家人群制定的Caprini评分可能进一步导致血栓风险的高估，进而造成不必要的抗凝治疗和抗凝引起的大出血事件。

因此，有必要对相对简单的Padua评分及Khorana评分进行进一步较正，或开发新的评估工具来指导临床VTE管理。

对于日间化疗患者，VTE预防的简便性是需要着重考虑的因素。传统的低分子量肝素需要患者每日往返医院进行皮下注射，极大地限制了预防性抗凝治疗的应用。2019年两项大型随机、安慰剂对照、双盲临床试验AVERT研究和CASSINI研究结果公布。

AVERT研究入组574例患者，结果显示，对Khorona评分≥2分的血栓中高风险门诊化疗患者，服用阿哌沙班2.5mg Bid对比安慰剂治疗6个月，显著降低由症状性近端上下肢深静脉血栓、症状性或隐匿性肺栓塞、VTE相关死亡构成的复合终点事件发生率[4.2% vs 10.2%，风险比（HR） 0.41; 95% CI, 0.26~0.65; P<0.001]。阿哌沙班组患者发生ISTH定义的大出血的发生率显著高于安慰剂组(3.5% vs 1.8%, HR 2.00; 95% CI, 1.01–3.95; P=0.046)，但治疗期间大出血发生率无显著区别(2.1% on apixaban and 1.1% on placebo, HR 1.89; 95% CI, 0.39~9.24) 。

CASSINI研究入组841例基线无VTE、Khorona评分≥2分的血栓中高风险门诊化疗患者，在ITT人群中，服用利伐沙班10mg Qd较安慰剂降低由症状性或筛查诊断的近端下肢DVT或PET，症状性上肢或下肢远端DVT和VTE相关死亡构成的复合终点事件发生率(6.0%对8.8%，HR=0.66，95%CI：0.40~1.09，P=0.010)，且不增加大出血的发生率(2.0% vs. 1.0%，HR=1.96，95%CI：0.59~6.49，P=0.265) 。在ITT人群中，利伐沙班显著降低了复合首要研究终点的发生率(2.6% on rivaroxaban and 6.4% on placebo, HR 0.40; 95% CI, 0.20–0.80) 。

基于以上两项研究结果，国际血栓与止血学会（International Society for Thrombosis and Hemostasis, ISTH）科学与标准化委员会（Scientific and Standardization Committee, SSC）在2018年《使用直接口服抗凝药用于可活动癌症患者血栓一级预防指南》中建议，对于开始新一化疗方案治疗的日间化疗患者，如Khorana评分≥2分，无药物相互作用，且无出血高风险（出血高风险患者如胃/食管癌患者），可使用直接口服抗凝药作为血栓一级预防，需权衡患者VTE与出血的风险，并考虑患者的倾向和价值选择。对于VTE高风险的日间化疗患者，如存在不适宜口服直接口服抗凝药的情况，则建议使用低分子量肝素进行预防。

而2019年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）《癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病临床实践指南》及中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》均推荐对于Khorara评分≥3分的VTE中高危门诊化疗患者，无抗凝禁忌者，予以预防性抗凝治疗。但是尽管如此，出于对出血风险的担忧，业界关于可活动癌症患者VTE的抗凝一级预防尚存在争议。

根据我院日间病房前期工作统计，在日间病房平台收治患者的各科室对于抗肿瘤治疗患者均无常规VTE风险筛查，医院电子化病历的血栓风险筛查也并未覆盖日间病房患者；对于Khorana评分≥2分的VTE中高危患者，预防性抗凝治疗比例不足5%。预防性抗凝治疗比例低主要与入组人群的治疗时间较早有关，对于日间化疗中高危患者进行药物抗凝的相关临床研究结果公布与指南更新在2019年，而纳入患者人群主要就诊时间在2019年之前；然而另一方面，也存在临床医生对VTE关注不足、传统抗凝药物如维生素K拮抗剂和低分子量肝素的使用不便、医生担心患者抗凝治疗过程中的出血风险等相关问题。在直接口服抗凝药时代，日间化疗肿瘤患者的药物性预防的有效性和安全性都亟须临床数据证实。

针对中国日间治疗模式下肿瘤人群的VTE风险评估与干预仍有很多未解的问题，需要医院多部门合作，提高对于血栓防控的意识，开发更适合中国人体质的VTE风险评估模型，并通过更多临床研究或真实世界数据评价直接口服抗凝药在预防VTE中的有效性和安全性，实现打造“无血栓病房”、“无血栓医院”的目标。

化疗所致恶心呕吐篇

即将上线！

微信扫码加入，领取专属奖品