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一般治疗
对于高度拟诊或确诊急性肺栓塞的患者,应严密监测呼吸、心率、血压、心电及血气,给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危肺栓塞患者,如合并低氧血症,应予鼻导管或面罩吸氧;当合并呼吸衰竭时可应用经鼻/面罩无创呼吸辅助通气或气管插管进行机械通气。因机械通气时胸腔内正压可减少静脉回流,加重右心功能不全,因此应采取低潮气量(6~8ml/kg),使得吸气末平台压<30cmH2O。应尽量避免气管切开,避免抗凝或溶栓中发生的局部大出血。
对于合并休克或低血压的患者,应进行血流动力学监测,予以支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效血流动力学至关重要,去甲肾上腺素可以改善右心功能,提高体循环血压,改善右心灌注,仅限于应用于肺栓塞合并低血压的患者。肾上腺素也可应用于肺栓塞合并休克的患者。多巴酚丁胺及多巴胺可用于心指数较低的急性肺栓塞患者。
其他的一般治疗包括镇静、镇痛、控制血压等对症治疗。此外应注意保持大便通畅,避免用力,防止血栓脱落。对于合并下肢静脉血栓的患者应予制动,但一般情况下肺栓塞提倡早期下床活动。
抗凝治疗
抗凝治疗是肺栓塞治疗的基础手段,可以有效地防止血栓的再形成与复发。一旦确诊为急性肺栓塞,排除抗凝禁忌后应尽早启动抗凝治疗,标准疗程至少3个月,部分患者3个月抗凝治疗后,血栓危险因素持续存在,需要继续进行抗凝治疗。抗凝药物分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药。
1.普通肝素(UFH) 首选静脉用药,先2000~5000U或80 U/kg静注负荷量,继之18 U/kg/h持续泵注。开始治疗后24h内每4~6h监测APTT,依据APTT调整剂量,使APTT在24h内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍,达稳定水平后改为APTT监测1次/d。UFH也可皮下给药,一般先予静注负荷量,然后按照250U/kg一次/12h,调节注射剂量使APTT达到治疗水平。UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT),对于HIT高风险患者,建议应用UFH过程中至少2~3天行血小板计数,如果血小板计数下降超过50%,或出现动静脉血栓征象,建议停用UFH,改用非肝素类抗凝药物,如阿加曲班和比伐卢定。
2.低分子量肝素(LMWH) 依据体重给药,每日一次或每12小时一次。应用LMWH>7天时,同样需要监测血小板计数。对于过度肥胖及妊娠者应监测血浆抗Xa因子活性并依据其调整剂量。LMWH由肾脏清除,对于肾功能不全者慎用,如应用应减量并监测抗Xa因子活性。严重肾衰(CCr<30 ml/min)建议应用UFH。
3.磺达肝癸钠 选择性Xa因子抑制剂。应根据体重给药,1次/d皮下注射,无需监测。中度肾功能不全(CCr 30~50 ml/min)者剂量应减半;严重肾功能不全者禁用。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发HIT。
常用LMWH和磺达肝癸钠的剂量 | ||
药品 | 使用方法(皮下注射) | 注意事项 |
100 U/kg,1次/12h或1.0mg/kg,1次/12h | 单日总量≤180mg | |
那曲肝素 | 86U/kg,1次/12h或0.1ml/kg,1次/12h | 单日总量≤17100U |
达肝素 | 100U/kg,1次/12h或200U/kg,1次/d | 单日总量≤18000U |
5.0mg(体重>50kg)/d 7.5mg(体重50~100kg)/d 10.0mg(体重>100kg)/d |
初始抗凝指前5~14d的抗凝,由于LMWH与磺达肝癸钠发生大出血或HIT的风险较UFH为低,首选用于初始抗凝治疗。UFH半衰期短,易于监测,且鱼精蛋白可快速逆转,因此对需要再灌注治疗、严重肾功能损害、严重肥胖患者推荐。
阿加曲班 在肝脏代谢,药物清除受肝功能影响明显,可用于HIT或怀疑HIT的患者。用法:2μg/(kg▪min)静脉泵注,监测APTT维持于1.5~3.0倍(≤100 s),酌情调整[≤10μg/(kg▪min)]。
比伐卢定 为一种直接凝血酶抑制剂,作用短暂而可逆,可用于HIT或怀疑HIT者。用法:CCr>60ml/min者,起始0.15~0.2mg/kg/h,监测APTT维持1.5~2.5倍;CCr 30~60ml/min者,起始0.1mg/kg/h;CCr<30ml/min者,起始0.0mg/kg/h。
华法林 初始剂量3.0~5.0mg,>75岁和高出血风险患者应从2.5~3.0mg起始,INR推荐维持在2.0~3.0(目标值2.5),达标后初始每1~2周监测INR,稳定后可4~12周监测。
直接口服抗凝药物(DOAC):非依赖于其他蛋白,而是直接抑制某一靶点产生抗凝药物。目前DOACs主要包括直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等)和Ⅱa因子抑制剂(达比加群)。
直接口服抗凝药物在肺血栓栓塞中的用法 | ||
药物 | 剂量 | 肾脏清除 |
达比加群 | 胃肠外抗凝至少5天,150mg,2次/d | ++++ |
15mg,2次/d×3周,改为20mg,1次/d | ++ | |
10mg,2次/d×1周,改为5mg,2次/d | + | |
艾多沙班 | 胃肠外抗凝至少5天,60mg,2次/d | ++ |
目前国内尚缺乏DOACs特异性拮抗剂,因此一旦发生出血事件应立即停药,可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。
溶栓治疗
溶栓可迅速溶解部分或全部血栓,恢复组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。高危肺栓塞患者若无溶栓禁忌,应进行溶栓治疗;急性中高危患者应先给予抗凝治疗,并密切关注病情变化,若出现临床恶化,且无溶栓禁忌,可进行溶栓治疗。溶栓的并发症主要为出血,用药前应充分评估出血风险。溶栓治疗的禁忌证分为绝对与相对禁忌证。
溶栓禁忌证 | |
绝对禁忌证 | 相对禁忌证 |
结构性颅内疾病 出血性卒中病史 3个月内缺血性卒中 活动性出血 近期脑或脊髓手术 近期头部骨折性外伤或头部损伤 出血倾向(自发性出血) | 收缩压>180mmHg 舒张压>110mmHg 近期非颅内出血 近期侵入性操作 近期手术 3个月以上缺血性卒中 口服抗凝药物(如华法林) 创伤性心肺复苏 心包炎或心包积液 糖尿病视网膜病变 妊娠 年龄>75岁 |
介入治疗
包括经导管碎解血栓和抽吸血栓,或者小剂量局部溶栓,目的是清除阻塞肺动脉的栓子,以利于恢复右心功能并改善症状和预后。急性高危肺栓塞或伴随临床恶化的中高危肺栓,若有肺动脉主干或主要分支血栓,并存在高出血风险或溶栓禁忌,或溶栓或积极内科治疗无效,可行经皮导管介入治疗。介入治疗并发症包括远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功能不全及穿刺相关并发症。
手术治疗
急性高危肺栓塞若有肺动脉主干或主要分支血栓,若存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效,有条件情况下可考虑性肺动脉血栓切除术。可以作为全身溶栓的替代补救措施。
1.肺栓塞患者在治疗过程中,哪些措施可能有助于预防复发?(多选)
A. 戒烟
B. 长期抗凝治疗
C. 适当运动
D. 立即进行溶栓治疗
E. 积极治疗原发疾病
答案:A、B、C、E
解析:
A选项(戒烟):戒烟是预防肺栓塞的重要措施之一,因为吸烟是肺栓塞的危险因素之一。
B选项(长期抗凝治疗):对于需要预防复发的患者,进行必要的药物长期治疗,如维持抗凝治疗,是预防肺栓塞复发的重要措施。
C选项(适当运动):适当运动有助于改善血液循环,减少血栓形成的风险,是预防肺栓塞复发的辅助措施。
D选项(立即进行溶栓治疗):溶栓治疗主要用于急性肺栓塞的治疗,而不是预防复发的措施。
E选项(积极治疗原发疾病):对于有特殊病因导致的肺栓塞,积极治疗原发疾病是预防复发的关键。
2.关于肺栓塞的治疗,以下哪些选项是正确的?(多选)
A. 急性PE,血流动力学稳定,充分抗凝下建议尽早下床活动
B. 纤溶治疗适用于所有肺栓塞患者
C. 支持性治疗包括适当的镇痛、抗心力衰竭和抗感染治疗等
D. 导管取栓术和手术取栓术是肺栓塞的两种特殊治疗方法
E. 肺栓塞患者不需要长期药物治疗
答案:A、C、D
解析:
A选项指出,在急性PE且血流动力学稳定的情况下,充分抗凝后建议尽早下床活动,这是正确的治疗策略。
B选项提到纤溶治疗适用于所有肺栓塞患者,这是不准确的。纤溶治疗通常用于高危或中危肺栓塞患者,并不适用于所有病例。
C选项描述了支持性治疗的内容,包括镇痛、抗心力衰竭和抗感染治疗等,这是肺栓塞治疗的一部分。
D选项提到导管取栓术和手术取栓术是肺栓塞的两种特殊治疗方法,这是正确的。
E选项表示肺栓塞患者不需要长期药物治疗,这是不准确的。预防复发通常需要进行必要的药物长期治疗,如维持抗凝治疗。
作者复旦大学附属华山医院 周代兵
审阅 李圣青教授
李圣青教授
复旦大学附属华山医院呼吸科主任
医学博士,教授/主任医师,博士生导师
2008年赴美国明尼苏达大学做博士后研究两年半;2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年;2017年在美国MD. Anderson进修肿瘤多学科诊疗;2018年在美国哈佛医学院进修危重症医学
2020年获全国抗击新冠先进个人;国家卫生健康委抗击新冠先进个人
2020年获中国医师协会优秀呼吸医师奖
中国医师协会整合呼吸专业委员会委员
中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员
中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长
上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员
主持国家自然科学基金课题面上项目6项,国自然重点专项1项
主持国家重大新药创制子课题1项;主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项
主持军队2110重大课题1项
主持上海市超限制造子课题1项;主持上海市申康临床技术提升重大项目1项;主持上海市科委医学创新研究专项1项
发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌研究论文60余篇,其中SCI论文60余篇
主编专著7部,参编专著6部
申请发明专利4项
主攻呼吸危重症、肺癌与肺血管病的临床与基础研究
李圣青教授 每周二、周四下午 复旦大学华山医院总院门诊7楼 特需门诊;每周三下午 总院门诊7楼 肺血管病MDT门诊
原创内容,转载须授权
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