对于高度拟诊或确诊急性肺栓塞的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电及血气，给予积极的呼吸与循环支持。

对于高危肺栓塞患者，如合并低氧血症，应予鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时可应用经鼻/面罩无创呼吸辅助通气或气管插管进行机械通气。因机械通气时胸腔内正压可减少静脉回流，加重右心功能不全，因此应采取低潮气量（6~8ml/kg），使得吸气末平台压＜30cmH₂O。应尽量避免气管切开，避免抗凝或溶栓中发生的局部大出血。

对于合并休克或低血压的患者，应进行血流动力学监测，予以支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效血流动力学至关重要，去甲肾上腺素可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心灌注，仅限于应用于肺栓塞合并低血压的患者。肾上腺素也可应用于肺栓塞合并休克的患者。多巴酚丁胺及多巴胺可用于心指数较低的急性肺栓塞患者。

其他的一般治疗包括镇静、镇痛、控制血压等对症治疗。此外应注意保持大便通畅，避免用力，防止血栓脱落。对于合并下肢静脉血栓的患者应予制动，但一般情况下肺栓塞提倡早期下床活动。

抗凝治疗是肺栓塞治疗的基础手段，可以有效地防止血栓的再形成与复发。一旦确诊为急性肺栓塞，排除抗凝禁忌后应尽早启动抗凝治疗，标准疗程至少3个月，部分患者3个月抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，需要继续进行抗凝治疗。抗凝药物分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药。

胃肠外抗凝药

1.普通肝素（UFH） 首选静脉用药，先2000~5000U或80 U/kg静注负荷量，继之18 U/kg/h持续泵注。开始治疗后24h内每4~6h监测APTT，依据APTT调整剂量，使APTT在24h内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍，达稳定水平后改为APTT监测1次/d。UFH也可皮下给药，一般先予静注负荷量，然后按照250U/kg一次/12h，调节注射剂量使APTT达到治疗水平。UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），对于HIT高风险患者，建议应用UFH过程中至少2~3天行血小板计数，如果血小板计数下降超过50%，或出现动静脉血栓征象，建议停用UFH，改用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班和比伐卢定。

2.低分子量肝素（LMWH） 依据体重给药，每日一次或每12小时一次。应用LMWH＞7天时，同样需要监测血小板计数。对于过度肥胖及妊娠者应监测血浆抗Xa因子活性并依据其调整剂量。LMWH由肾脏清除，对于肾功能不全者慎用，如应用应减量并监测抗Xa因子活性。严重肾衰（CCr＜30 ml/min）建议应用UFH。

3.磺达肝癸钠 选择性Xa因子抑制剂。应根据体重给药，1次/d皮下注射，无需监测。中度肾功能不全（CCr 30~50 ml/min）者剂量应减半；严重肾功能不全者禁用。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发HIT。

初始抗凝指前5~14d的抗凝，由于LMWH与磺达肝癸钠发生大出血或HIT的风险较UFH为低，首选用于初始抗凝治疗。UFH半衰期短，易于监测，且鱼精蛋白可快速逆转，因此对需要再灌注治疗、严重肾功能损害、严重肥胖患者推荐。

阿加曲班 在肝脏代谢，药物清除受肝功能影响明显，可用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：2μg/（kg▪min）静脉泵注，监测APTT维持于1.5~3.0倍（≤100 s），酌情调整[≤10μg/（kg▪min）]。

比伐卢定 为一种直接凝血酶抑制剂，作用短暂而可逆，可用于HIT或怀疑HIT者。用法：CCr＞60ml/min者，起始0.15~0.2mg/kg/h，监测APTT维持1.5~2.5倍；CCr 30~60ml/min者，起始0.1mg/kg/h；CCr＜30ml/min者，起始0.0mg/kg/h。

口服抗凝药物

华法林 初始剂量3.0~5.0mg，＞75岁和高出血风险患者应从2.5~3.0mg起始，INR推荐维持在2.0~3.0（目标值2.5），达标后初始每1~2周监测INR，稳定后可4~12周监测。

直接口服抗凝药物（DOAC）：非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝药物。目前DOACs主要包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）和Ⅱa因子抑制剂（达比加群）。

目前国内尚缺乏DOACs特异性拮抗剂，因此一旦发生出血事件应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。

溶栓可迅速溶解部分或全部血栓，恢复组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。高危肺栓塞患者若无溶栓禁忌，应进行溶栓治疗；急性中高危患者应先给予抗凝治疗，并密切关注病情变化，若出现临床恶化，且无溶栓禁忌，可进行溶栓治疗。溶栓的并发症主要为出血，用药前应充分评估出血风险。溶栓治疗的禁忌证分为绝对与相对禁忌证。

包括经导管碎解血栓和抽吸血栓，或者小剂量局部溶栓，目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和预后。急性高危肺栓塞或伴随临床恶化的中高危肺栓，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或溶栓或积极内科治疗无效，可行经皮导管介入治疗。介入治疗并发症包括远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功能不全及穿刺相关并发症。

急性高危肺栓塞若有肺动脉主干或主要分支血栓，若存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，有条件情况下可考虑性肺动脉血栓切除术。可以作为全身溶栓的替代补救措施。

1.肺栓塞患者在治疗过程中，哪些措施可能有助于预防复发？（多选）

A. 戒烟

B. 长期抗凝治疗

C. 适当运动

D. 立即进行溶栓治疗

E. 积极治疗原发疾病

答案：A、B、C、E

解析：

A选项（戒烟）：戒烟是预防肺栓塞的重要措施之一，因为吸烟是肺栓塞的危险因素之一。

B选项（长期抗凝治疗）：对于需要预防复发的患者，进行必要的药物长期治疗，如维持抗凝治疗，是预防肺栓塞复发的重要措施。

C选项（适当运动）：适当运动有助于改善血液循环，减少血栓形成的风险，是预防肺栓塞复发的辅助措施。

D选项（立即进行溶栓治疗）：溶栓治疗主要用于急性肺栓塞的治疗，而不是预防复发的措施。

E选项（积极治疗原发疾病）：对于有特殊病因导致的肺栓塞，积极治疗原发疾病是预防复发的关键。

2.关于肺栓塞的治疗，以下哪些选项是正确的？（多选）

A. 急性PE，血流动力学稳定，充分抗凝下建议尽早下床活动

B. 纤溶治疗适用于所有肺栓塞患者

C. 支持性治疗包括适当的镇痛、抗心力衰竭和抗感染治疗等

D. 导管取栓术和手术取栓术是肺栓塞的两种特殊治疗方法

E. 肺栓塞患者不需要长期药物治疗

答案：A、C、D

解析：

A选项指出，在急性PE且血流动力学稳定的情况下，充分抗凝后建议尽早下床活动，这是正确的治疗策略。

B选项提到纤溶治疗适用于所有肺栓塞患者，这是不准确的。纤溶治疗通常用于高危或中危肺栓塞患者，并不适用于所有病例。

C选项描述了支持性治疗的内容，包括镇痛、抗心力衰竭和抗感染治疗等，这是肺栓塞治疗的一部分。

D选项提到导管取栓术和手术取栓术是肺栓塞的两种特殊治疗方法，这是正确的。

E选项表示肺栓塞患者不需要长期药物治疗，这是不准确的。预防复发通常需要进行必要的药物长期治疗，如维持抗凝治疗。

作者复旦大学附属华山医院 周代兵

审阅 李圣青教授

专家简介

李圣青教授

• 复旦大学附属华山医院呼吸科主任

• 医学博士，教授/主任医师，博士生导师

• 2008年赴美国明尼苏达大学做博士后研究两年半；2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年；2017年在美国MD. Anderson进修肿瘤多学科诊疗；2018年在美国哈佛医学院进修危重症医学

• 2020年获全国抗击新冠先进个人；国家卫生健康委抗击新冠先进个人

• 2020年获中国医师协会优秀呼吸医师奖

• 中国医师协会整合呼吸专业委员会委员

• 中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员

• 中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员

• 上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长

• 上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员

• 主持国家自然科学基金课题面上项目6项，国自然重点专项1项

• 主持国家重大新药创制子课题1项；主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项

• 主持军队2110重大课题1项

• 主持上海市超限制造子课题1项；主持上海市申康临床技术提升重大项目1项；主持上海市科委医学创新研究专项1项

• 发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌研究论文60余篇，其中SCI论文60余篇

• 主编专著7部，参编专著6部

• 申请发明专利4项

• 主攻呼吸危重症、肺癌与肺血管病的临床与基础研究

  李圣青教授 每周二、周四下午 复旦大学华山医院总院门诊7楼 特需门诊；每周三下午 总院门诊7楼 肺血管病MDT门诊