一、基本病史资料

1、患者，男，65岁。

2、病史

症状：右侧胸背痛，诊断：右肺恶性肿瘤Ⅳ期 肋骨、胸膜、纵隔继发恶性肿瘤 病理：腺癌 基因检测无突变。主要治疗过程：2017-12-29胸痛起病，河北省四院胸腔镜下右肺病变活检术，术后病理腺癌。基因检测无突变，行培美曲塞单药化疗一次。2018-2-22首次入我院，右胸痛加重，胸部CT 提示右第8肋骨及右侧胸膜转移，行局部适形调强放疗（45GY/15次）及培美曲塞单药化疗一次。唑来膦酸4mg，每3-4周1次防治骨破坏，改善骨质代谢。病情评估：SD。后予AP方案（培美曲塞+顺铂）化疗3周期。2018-7-9病情进展，予安罗替尼口服。

3、既往癌痛治疗过程

羟考酮缓释片10mg,q12h，未规律服用，疼痛控制不佳。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉

右侧胸背部疼痛。

2、疼痛评估

疼痛病因为骨转移及胸膜转移所致组织损伤，疼痛部位为右侧胸背部，性质为钝痛，属伤害感受性疼痛，疼痛程度采用数字分级法NRS评分为4分，属中度疼痛。诱发或缓解的因素为活动后及夜间加重，休息时减轻。生存质量评分为KPS评分：70分。伴随症状：乏力、厌食、睡眠障碍。 

3、体格检查

右侧胸廓塌陷，右侧第8肋骨压痛明显，右肺呼吸音低。

4、诊断

1.右肺腺癌Ⅳ期（cT1N2M1）纵隔淋巴结转移 胸膜转移 骨转移；2.疼痛。 

5、辅助检查

2017-12-29胸腔镜下右肺病变活检术，术后病理：腺癌。基因检测均阴性。2018-2-22胸部CT示右肺癌右胸膜转移、纵隔淋巴结转移、肋骨转移。

 三、癌痛规范化治疗

第1次住院：2018-2-22疼痛评估NRS 4分，盐酸羟考酮缓释片10mg 口服，1h后NRS 4分，盐酸吗啡片10mg口服（增加近50%），1h后NRS 3分，盐酸吗啡片10mg 口服，NRS 1分，1h及后续评估，NRS为2-3分，不影响睡眠。12小时后口服羟考酮缓释片20mg，q12h。 

2018-2-23 羟考酮缓释片20mg，q12h，口服，出现爆发痛3次，疼痛评分NRS 5分， 吗啡片10mg口服。 

2018-2-24 羟考酮缓释片30mg，q12h（解救超过三次或影响睡眠，直接加量50%），未出现爆发痛，便秘予复发芦荟胶囊口服。

2018-2-26 开始放疗，羟考酮缓释片30mg，q12h，因放疗定位活动增多出现爆发痛2次，NRS 7分， 吗啡注射液5mg 皮下注射2次， 头晕 、恶心，甲氧氯普胺片口服。 

2018-2-27 羟考酮缓释片40mg，q12h，（前24h加解救剂量分两次）无不良反应，未出现爆发痛。

第2次住院：2018-4-17 NRS 6分，羟考酮缓释片加量至60mg q12h，吲哚美辛栓0.1，入肛，Q12h。 

2018-4-19 NRS 5分，化疗，羟考酮缓释片60mg q12h，24小时爆发痛3次，每次予吗啡片30mg口服，1小时后，NRS 2分。 

2018-4-20 NRS 2分，羟考酮缓释片90mg q12h，24小时爆发痛1次，吗啡注射液15mg，皮下注射，半小时后NRS 1分。 

2018-5-3电话随访疼痛加重，NRS 6分， 羟考酮缓释片120mg q12h（中度疼痛加量25%-50%）便秘予乳果糖10ml 2/日，口服，与芦荟胶囊交替应用。 

第3次住院：2018-5-9 疼痛评估NRS 7分，化疗，羟考酮缓释片200mg q12h（重度加量50%-100% ）无爆发痛。 

第4次住院：2018-7-9，NRS 7分，安罗替尼口服靶向治疗，羟考酮缓释片400mg q12h（重度加量50%-100%）。予加巴喷丁（沿肋间神经麻木疼痛）口服，出现爆发痛1次， 吗啡针50mg皮下注射，半小时后NRS 3分。 

第5次住院：2018-10-5，NRS 3- 4分，烦躁，嗜睡，羟考酮缓释片400mg q12h，阿米替林口服抗焦虑。对症支持治疗。

四、总结与讨论

病例小结

1. 中度疼痛盐酸羟考酮缓释片药物作为背景药物滴定，即释吗啡片解救及处理爆发痛。依据滴定结果调整药物，动态评估及规范化治疗宣教，综合抗肿瘤治疗有助于控制癌痛。

2. 患者教育，消除对阿片类药物的恐惧心理。

3. 重视不良反应处理，及早应用缓泻剂治疗便秘，缓泻剂应几种药交替应用，不宜长期应用某一种药物。

癌痛药物治疗方面讨论

根据《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》 和北京市癌症疼痛诊疗规范（2017年版），吗啡、羟考酮等缓释制剂均可用于中重度癌痛的滴定，癌症疼痛治疗上海专家共识也指出癌痛的及早治疗原则，我们在患者疼痛初期，数字评分法4分时，选用羟考酮缓释片进行滴定，同时遵守常规、量化、全面、动态的原则进行评估，按照每日总剂量的10%-20%处理爆发痛，并及时按规范滴定剂量，出现神经病理性疼痛时加用加巴喷丁，患者重度疼痛焦虑，加用抗抑郁药阿米替林，配合综合抗肿瘤治疗，从而达到了有效镇痛。