肺炎克雷伯菌是社区获得性感染的常见病原体之一，也是肝脓肿的常见病原体。近年来国内外报道显示，肺炎克雷伯菌可导致全身播散性感染，引起肺脓肿、眼部感染、中枢神经系统感染，病情凶险，预后不良。此后，高黏度表型的肺炎克雷伯菌（hypermucoviscous K. pneumoniae）被发现并进行研究，毒力强大、播散能力强是该表型菌株的主要特点。此外，脓毒性肺栓塞在临床上相对少见，且确诊困难，目前大多数为临床诊断，肺炎克雷伯菌是导致脓毒性肺栓塞最常见的革兰阴性杆菌，肝脓肿则是最为常见的原发感染灶。本文介绍1例肺炎克雷伯菌肝脓肿致脓毒性肺栓塞并进行分析讨论。

临床资料

患者，女性，52岁，52 kg，152 cm。主因“发热、乏力伴呼吸困难1周”于2018年3月16日入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，伴乏力、呼吸困难、胸背痛、头痛，无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。6天前就诊于当地医院，头颅CT提示腔隙性脑梗死，予阿奇霉素静脉输液2天，发热、呼吸困难无明显改善。2天前至我院急诊，查外周血白细胞16.7×10⁹/L，快速血糖18.5 mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++++），动脉血气分析提示pH 7.17，PaCO₂ 14 mmHg，PaO₂ 91 mmHg，HCO₃^- 5.1 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。胸部CT提示双肺多发结节影，转移瘤不除外。初步诊断为糖尿病酮症酸中毒，肺部感染、肺内多发转移瘤不除外。予补液及胰岛素进行消酮治疗、并予莫西沙星联合头孢他啶抗感染治疗，但患者仍发热，并逐渐出现昏睡，复查血气分析示pH 6.89，PaCO₂ 50 mmHg，PaO₂ 52 mmHg。即刻予无创呼吸机辅助呼吸，但呼吸衰竭未能纠正，遂给予气管插管、机械通气治疗。复查血气分析pH 7.27，PaCO₂ 40 mmHg，PaO₂ 83 mmHg（FiO₂ 0.7），HCO₃^- 18.4 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L。复查胸腹联合CT提示肺内病变明显进展，并发现肝内多发占位性病变。为进一步诊治收入RICU。

既往史及个人史：体健。否认糖尿病、肿瘤病史，否认近期拔牙及醉酒史，否认食物、药物过敏史。个人史及家族史无特殊。

查体：T 38.6℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 110/60 mmHg。呼吸机模式A/C-PC，f 20次/min，Pi 18 cmH₂O，PEEP 15 cmH₂O，FiO₂ 0.8。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，双肺可闻及散在湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，无肌紧张，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。

辅助检查：血常规：WBC 16.7×10⁹/L，N% 87.0%，Hb 136 g/L，PLT 175×10⁹/L。肝功能、肾功能、心肌酶谱大致正常。PCT 17 ng/ml。快速血糖18.5 mmol/L。糖化血红蛋白14.3%。尿常规示尿糖（++～++++），尿酮体（+～+++）。胸部CT（图1，图2）示双肺多发随机分布、大小不等结节影，部分结节可见“滋养血管征”，胸膜下结节影伴反晕征；肺部病变在2天内迅速进展，部分结节融合成大片实变及团块影。腹部增强CT（图3）示肝内多个类圆形不均匀强化区，大者位于肝右叶，2.7 cm×2.0 cm×1.7 cm，盆腔少量积液。

图1  胸部CT（2018年3月14日）

图2  胸部CT（2018年3月16日）

图3  腹部增强CT（2018年3月16日）

2018年3月16日：入院后留取血液培养及支气管肺泡灌洗液培养，3天后细菌培养结果均提示肺炎克雷伯菌，对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等多种抗生素均敏感，故肺炎克雷伯菌致肝脓肿、血流感染、血源性肺脓肿诊断明确；在病原学结果回报前，给予亚胺培南/西司他丁0.5g q8h联合万古霉素1.0g q12h经验性抗感染治疗。继续给予机械通气、营养支持、补液及胰岛素控制血糖，纠正酮症酸中毒及维持水、电解质平衡。

2018年3月17日：患者呼吸衰竭加重，在机械通气PEEP 10 cmH₂O、FiO₂ 1.0条件下，动脉血气PaO₂ 45 mmHg，计算氧合指数＜50 mmHg，复查胸部X线片提示双肺渗出性病变较前进展，给予患者静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）进行呼吸支持，低氧血症得以纠正，机械通气PEEP 8 cmH₂O、FiO₂ 0.5条件下，动脉血气PaO₂ 79.5 mmHg；并继续亚胺培南/西司他丁0.5g q8h联合万古霉素1.0g q12h抗感染治疗。

2018年3月29日：呼吸衰竭基本纠正，在此期间，患者体温正常，胸部X线片提示双肺渗出性病变较前吸收，氧合情况逐渐改善。于当日撤除ECMO，继续机械通气治疗，并继续亚胺培南/西司他丁0.5g q8h联合万古霉素1.0g q12h抗感染。

2018年4月4日：患者神志清楚，咳嗽反射好，辅助撤机模式下（PEEP 6.0 cmH₂O，FiO₂ 0.4），监测呼出潮气量300 ml左右，呼吸频率21次/min，外周血氧饱和度100%，复查胸部CT（图4）提示双肺浸润影较前明显吸收，伴双肺多发结节、团块及空洞影，可见液平，于当日撤离呼吸机、拔除气管插管，序贯经鼻高流量氧疗。
 

图4  胸部CT（2018年4月4日）

2018年5月10日：患者病情稳定，未再发热，可自主咳嗽、咳痰，咳痰有力；未吸氧状态下外周血氧饱和度可维持在95%以上。期间多次复查腹部B超提示肝内病变呈逐渐缩小、吸收的趋势，至5月7日腹部B超仅在肝右叶发现1个混合回声结节，大小1.8 cm×1.3 cm；胸部CT（图5）提示双肺病灶进一步吸收，空洞性病变已完全闭合。
 

图5  胸部CT（2018年5月10日）

2018年5月11日：患者出院，因考虑患者肝内病变未完全吸收，予调整为厄他培南1g qd并于院外输液，并嘱患者定期复查腹部B超及胸部CT，院外口服降糖药，监测血糖。

本文首发于重症肺言  作者北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 梁灜 周庆涛