专家信息

姓名：于艳梅    

医院：牡丹江心血管病医院糖尿病分院       

科室：内分泌科

于艳梅，主任医师，硕士研究生导师，牡丹江糖尿病医院业务院长；中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病组委员；《中国糖尿病杂志·基层专刊》编委，黑龙江省医师协会常务理事；黑龙江省医学会糖尿病分会副主任委员；黑龙江省医学会内分泌分会委员；黑龙江省医学会组织修复与再生分会副主任委员；牡丹江医学会糖尿病分会主任委员；牡丹江市医学会内分泌分会副主任委员；牡丹江医学院学报审稿专家。

患者信息 

姓名：X某

性别：女性

年龄：52岁

主诉：间断口渴多饮9年，伴视物模糊，视物双影2周。

★病史

现病史 

患者9年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，日饮水量大于2500ml，排尿量与饮水量约等。以“无明显饥饿及体重下降，口渴症状逐渐加重”而到某院就诊，门诊经相关检查后确诊为2型糖尿病，并住院给予早期胰岛素强化治疗2周，好转后出院。一直注射预混胰岛素[精蛋白生物合成人胰岛素注射液[精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混 30R)]早26U，晚20U治疗。但患者未检测血糖及定期复查，且间断口服保健品。患者间断出现饥饿、出汗，多饮多尿，体重下降症状，近半个月自觉视物模糊，有双影现象，在某医院治疗1周后效果不佳，为求系统诊治遂来我院，门诊以“2型糖尿病合并眼肌麻痹”收入院。近半个月来患者睡眠尚可，食欲佳，小便频，体重无明显变化。

家族史 

母亲糖尿病。

★检查

查体

BP100/70mmHg；H80次/分；神情语明，活动自如，左眼球外转受限。甲状腺未见异常，心肺听诊正常，腹部未见异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，神经系统未见异常。

辅助检查

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果见表1。

  表1 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

抗体测定：胰岛素自身抗体（IAA）2.68U/ml（0~0.4），谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）505.4U/ml（0~5）；ICA（-）。（注：患者9年前未做抗体测定）

生化指标：肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）54U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）101U/L，血浆蛋白和胆红素均正常；肾功能：正常；血脂：甘油三酯（TG）2.6mmol/L，总胆固醇（TC）5.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L，其他生化指标未见异常。

糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%。

尿常规：葡萄糖+3，尿蛋白+1，酮体（-）；24尿白蛋白定量330mg。

血沉，C-反应蛋白，甲功系列均正常。

心电图：V1-V3ST-T轻度改变。

双下肢动脉彩超：双侧胫前血管节段性狭窄。踝臂指数（ABI）：左0.96，右1.23。颅脑CT提示多发腔隙性脑梗死。

腹部超声提示轻度脂肪肝。

★眼科会诊

眼科检查

视力：右眼0.6，左眼0.6；眼压：右眼16mmHg，右眼18mmHg。左眼外转受限，双眼晶状体密度增高。眼底检查示：视乳头色淡红，salus征（+），视网膜可见散在点状出血灶及软性、硬性渗出灶，中心凹反光存在。

眼科诊断

1.糖尿病合并视网膜病变（Ⅱ期）；

2. 左眼外展神经麻痹。

★诊断

确定诊断

1.成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）？

2. 糖尿病合并眼底视网膜病变，合并外展神经麻痹，合并肾病，合并下肢动脉闭塞症；

3. 高脂血症；

4. 轻度肝损伤。

 诊断依据

1.患者有糖尿病史9年，初诊时胰岛功能尚可，但一直注射胰岛素治疗，患者依从性差，间断出现饥饿、心慌，近两周自觉视物双影。

2. 患者左眼外转受限。

3.HbA1c9.8%，空腹血糖：10.6mmol/L，胰岛功能C-肽曲线低平，自身免疫抗体：GADA505.4U/ml（0~5）；ALT85U/L，AST54U/L，GGT101U/L，血脂：TG2.6mmol/L，TC5.7mmol/L，HDL-C0.6mmol/L，LDL-C3.9mmol/L。

4.眼科会诊：①糖尿病合并视网膜病变（Ⅱ期）；②左眼外展神经麻痹。

★治疗经过

1. 根据目前症状可疑该患有低血糖现象，尤其可疑有苏木杰现象，在原方案不变的前提下监测8次血糖，结果如下（单位：mmol/L）：

2. 嘱患者立即停用保健品（可疑含有降糖药物）重新调整降糖方案为：

①门冬胰岛素早10U-中8U-晚8U，②睡前胰岛素注射液10U，并给予糖尿病饮食及运动指导。三天后监测血糖结果如下（单位：mmol/L）。调整胰岛素方案后，患者未再出现心慌、饥饿等低血糖症状。

3.调整胰岛素用量：①门冬胰岛素早12U-中10U-晚10U；②睡前甘精胰岛素注射液12U。两天后监测血糖结果如下（单位：mmol/L）：

4.患者再次出现低血糖数值，但患者自觉症状却不明显，精细调整胰岛素剂量为1U增减：①门冬胰岛素早12U-中9U-晚10U；②睡前甘精胰岛素注射液11U。两天后监测血糖结果如下（单位：mmol/L）：

5.针对其他相关并发症给予联合用药：如甲钴胺、前列地尔静点；B族维生素、阿司匹林、阿托伐他汀钙、羟苯磺酸钙、贝前列腺素钠、厄贝沙坦、黄葵胶囊等口服。

★随访情况

每3个月随访一次，一年内患者出现过10余次较重低血糖（即心慌、大汗、手抖，但未昏迷，可自救），常见原因如下：

1. 参加饭局或忙于家务使注射药物与进餐时间间隔过长导致低血糖；

2. 只吃菜未吃主食导致低血糖；

3.晚餐后运动时间过长，睡前出现低血糖症状，血糖3.4mmol/L；

4. 有一天中餐因为忘记，重复注射一次导致低血糖；

5. 到三亚旅游时，多次出现低血糖，经电话咨询后，减少胰岛素的剂量而避免低血糖；

6. 还有找不到原因的低血糖，可能和局部吸收或变异性有关。

病例小结与讨论

患者为中年女性，9年前在当地诊断为2型糖尿病，并给予早期胰岛素强化治疗，出院后一直注射胰岛素治疗，但很少自我监测血糖及定期到医院复查，间断服一些保健品或不正规药物。本次就诊是因为视物双影、血糖特别高而住院治疗。

查体：BP100/70mmHg；H80次/分；左眼外转受限，其他未见阳性体征。检查：空腹血糖10.6mmol/L，餐后血糖19.4 mmol/L，HbA1c9.8%；尿常规：葡萄糖+3，尿蛋白+1，酮体（-），24尿白蛋白定量330mg；双下肢动脉彩超：双侧胫前血管节段性狭窄。踝臂指数（ABI）：左0.96，右1.23；血脂：TG2.6mmol/L，TC5.7mmol/L，HDL-C0.6mmol/L，LDL-C3.9mmol/L。

临床诊断：①成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）？糖尿病合并眼底视网膜病变，合并外展神经麻痹，合并肾病，合并下肢动脉闭塞症；②高脂血症，轻度肝损伤。

治疗经过：经一天8次的血糖监测后发现患者有低血糖存在，经多次、精细调整胰岛素方案后无低血糖症状。其他联合改善微循环、营养神经、他汀类降脂药、抗血小板聚集、羟苯磺酸钙、贝前列腺素钠等口服药，患者症状、体征明显改善后出院。随访一年内有多次低血糖现象，大部分是因为生活方式问题，因该患胰岛功能低下，外源胰岛素吸收变异性等问题，而使患者血糖波动较大。

糖尿病合并低血糖

糖尿患者应用降糖药时，血糖小于3.9mmol/L被称作低血糖。低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒，甚至昏迷等。该患者在家中注射大量胰岛素，且还服用针对糖尿患者的“保健品”（考虑有格列本脲类药物），是边远地区患者经常发生的事件，轻度低血糖常常无感觉，监测血糖的频率不够，常常只查空腹，不查餐后及餐前、睡前血糖。

糖尿病合并低血糖是指因为治疗不当而致的血糖持续性过低的现象。糖尿病低血糖的原因可由多种病因造成。最常见低血糖原因为胰岛素治疗和磺脲类药物，其发生率约占20%，亦是常见的急症之一。在药物治疗前或治疗中，当病情恶化时，既要想到高血糖，又要想到由于某种并存病的发展或治疗不当所致的低血糖。糖尿病如反复出现低血糖，可考虑同时患有垂体、甲状腺、肾上腺等功能低下或肝肾功能障碍；或与伴有胰岛素增强的某些肿瘤存在。当用强效胰岛素促泌剂或胰岛素治疗后，血糖反而升高，则提示低血糖后出现反应性高血糖（Somogyi效应）（该病例入院前凌晨低血糖反应性空腹高血糖就是此现象）。因此，当治疗好转后，出现皮肤多汗、躁动、心率快，应考虑低血糖的可能。

常见病因

糖尿病合并低血糖的常见原因主要包括以下几方面。

1. 胰岛素

 ①胰岛素剂量过大。常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。

 ②运动。如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可导致运动后低血糖，尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，还可明显促进胰岛素吸收，因此，准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。

 ③不适当的食物摄取。注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一，可发生在患者外出就餐或旅行时，此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖；生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量，如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。

 ④其他。注射部位局部环境变化，合并肾功能不全，糖尿病胃瘫痪，并发低皮质醇血症等。

2. 口服降血糖药物

所有促进胰岛素分泌的口服降糖药物（包括磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂）均可导致低血糖，其中以格列本脲导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言，格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲和一些非磺脲类胰岛素促泌剂如瑞格列奈和那格列奈等的低血糖发生率较低。临床单独应用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物（胰岛素增敏剂）和纯中药制剂，一般不至于导致低血糖，但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用，则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药（如消渴丸）可能因其含有磺脲类药物，应用时应注意避免低血糖。

3. 联合应用某些药物胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用其他可能增强胰岛素或磺脲类药物降血糖作用的药物，而诱发低血糖：

 ①乙醇。乙醇可抑制肝脏的糖异生作用，饮酒可掩盖低血糖的警觉症状，因此，糖尿病患者尽可能避免饮酒，尤其应避免在空腹情况下饮酒。

 ②水杨酸盐。水杨酸类药物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降糖药物，该类药物的降血糖的机制不十分明确，可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关。另外，它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物，使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛，应从小剂量开始，并注意监测血糖。

  ③β受体阻滞剂。应用β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂的糖尿病患者，低血糖发作的机会可能增加，在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用，常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状，从而降低了患者对低血糖的警觉，因此，对应用β受体阻滞剂的糖尿病患者应给予适当的注意。

  ④其他。有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生率增加。

4. 过量应用胰岛素或磺脲类药物

少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致，患者常表现为高胰岛素血症，而血浆C肽的免疫活性受到显著抑制。

5.迟发性餐后低血糖2型糖尿病患者早期因β细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后3～5小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。

预后

糖尿病低血糖早期发现及时治疗，一般预后良好。对于低血糖昏迷的患者，经过及时抢救治疗，多数仍可恢复。但对于严重低血糖昏迷的患者，经过时间较长，虽经抢救治疗，但对脑细胞损害严重，难以逆转留有不良后遗症，如记忆力减退、反应迟钝甚至痴呆等。1型糖尿病患者发生低血糖昏迷的病情严重，预后不佳。少数老年糖尿病低血糖患者易并发糖尿病心脏病、心律不齐、心肌梗死等。

预防

应广泛开展宣传教育，使糖尿病患者及其家属了解低血糖的病因与症状。糖尿病患者要做到定期检查血糖、尿糖，发现有低血糖倾向时与医师密切合作，及时口服糖水或遵医嘱治疗。在注射胰岛素或口服降糖药时，避免大剂量或自行增加剂量。胰岛素注射后要按规定进餐。同时，饮食结构应合理，防止偏食只食用蛋白质和脂肪。此外，对于经常在早餐前发生空腹性低血糖的患者，要排除胰岛素瘤。胰岛素瘤可行外科手术切除肿瘤。

肖建中教授点评