发热待查伴肝功能异常时，应从以下几个方面考虑：

①以发热伴转氨酶异常为主要表现：

发热可以是病毒性肝炎的前驱症状，但是热程往往达不到不明原因发热的诊断标准。应注意，传染性单核细胞增多症常热程偏长。此外，慢性活动性EB病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、Q热，钩端螺旋体病和血行播散性结核可以表现为发热伴肝酶异常，血行播散性结核伴肝酶异常或肝活组织检查发现有肉芽肿性肝炎可以明确诊断。非感染性疾病常见为自身免疫性肝炎、药物性肝炎(如超敏反应综合征)、淋巴瘤和朗格汉斯组织细胞增生症。过去认为肝活组织检查是不明原因发热的一个筛查方法，但是近期研究发现其作用有限，而且肝功能异常的程度不能预测不明原因发热中肝活组织检查阳性率。鉴于肝活组织检查是侵袭性检查，存在一定并发症，甚至可导致死亡，因此不推荐作为常规筛查项目，除非怀疑是由肝脏疾病引起的不明原因发热，如自身免疫性肝炎等，则有指征行肝活组织检查。

②以发热伴胆红素升高为主要表现：

发热和黄疸同时出现不一定必须有因果关系，如有隐源性肝硬化基础的患者在严重的感染性疾病时可出现肝功能失代偿；或者患者长期酗酒、在酒精性肝病的基础上合并结核或大叶性肺炎，可以同时出现发热与黄疸。根据黄疸的病因，发热伴胆红素升高可分以下3种：

a．肝前性黄疸：主要病因为溶血，许多致病源(疟疾、产气荚膜梭状芽孢杆菌等)都可以引起溶血，可出现红细胞计数下降、网织红细胞增多、乳酸脱氢酶升高和非结合胆红素增加。镰状细胞性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏或阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者可以在感染时出现溶血危象。

b．肝细胞性黄疸：感染性疾病中肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌、脆弱类杆菌、大肠埃希菌或链球菌引起严重的血流感染时常有黄疸，可伴血小板减少和肾功能损害，易误诊为血栓性血小板减少，实为脓毒性栓塞。局部细菌感染，如阑尾周围炎或憩室炎性脓肿以血流栓塞的形式通过间质静脉和门静脉引起血源性播散，可出现门静脉炎伴多发肝内脓肿。它不伴有胆道系统改变，临床上表现为肝大伴黄疸，发热、寒战和右上腹疼痛。这些症状也是肝脓肿的典型表现。肝脓肿可以由血流感染、腹外伤或自发性引起。少数多发性肝脓肿可以没有局部症状，只表现为不明原因发热。最重要的诊断依据是影像学检查，也可有针对性地进行细针穿刺活组织检查。细菌培养最常见的是肺炎克雷伯菌、链球菌、厌氧菌及肠杆菌科细菌。寄生虫感染中主要是阿米巴肝脓肿，脓肿通常比细菌性更大，脓肿的革兰染色和培养阴性，很少能发现滋养体，但抗体检查阳性。肝毒性药物引起发热伴黄疸主要见于异烟肼、利福平、氟烷和甲基多巴等。

c．肝后性黄疸：主要由胆道疾病引起。生物化学检查可出现结合胆红素增加，胆汁淤积，尿中出现胆红素，B超、上腹部增强CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)和必要时胰腺导管以及经皮经肝胆道系统造影检查对确诊有重要意义。其中常见的疾病有胆管炎，是胆总管结石的一种严重并发症，同时可以常伴胆总管的部分或完全堵塞。与肿瘤或胆道狭窄引起的堵塞不同之处在于持续的胆总管结石常常引起上行性感染(发热、寒战、右上腹痛、黄疸，和病史中有上腹绞痛支持胆管炎)。除了胆管炎外，胆囊炎伴有胆道结石或胆总管水肿时可以出现黄疸；胰腺炎的胰头水肿也可引起胆汁淤积。胆管炎与胆囊炎的病原体主要包括肠杆科细菌、肠球菌和厌氧菌。此外，片吸虫病也可以引起肝后性黄疸。肝片吸虫首先引起间质性肝炎、转氨酶增高、肝肿大和嗜酸性粒细胞增多症，随着病程发展可以出现肝后性黄疸。

来源：中华传染病杂志, 2017,35(11) : 641-655. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.11.001