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高手掌镜:ERCP让百岁老人胆道“天堑变通途”

2022-05-08作者:论坛报小塔资讯
内镜原创

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作者:河北医科大学第二医院胆胰内镜外科   侯森林教授  张立超教授   张卫主治医师


一、病例简介


主诉及病史

患者男性,103岁,主因间断上腹痛2天入院。

外院CT提示胆总管结石。因患者高龄,手术风险极高,当地医院无法行手术治疗,遂就诊于我科。

结合相关检查,考虑术前诊断:1.胆总管结石伴急性胆管炎;2.支气管炎并肺气肿;3.双肺感染,双肺间质纤维化;4.双肾结石;5.食管裂孔疝;6.肝囊肿?7.胸廓畸形;肠胀气;9.胆囊切除术后。

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患者信息

相关检查

入院腹部CT提示胆总管结石。

胸部CT提示:1.支气管炎并肺气肿;2.考虑双肺感染,双肺间质纤维化;3.心脏略大;4.食管裂孔疝。


二、术前讨论


老人住院时已有2日未进食,查体腹部压痛明显,并存在呼吸、循环等多系统功能异常。

1

对于高龄患者,需要仔细评估术前患者的一般状况,高龄对于手术已经是一个独立的危险因素,加之合并的基础病,这就要求我们术前要把患者的身体状况调整到可耐受的状态。

2

入院后予以Ⅰ级护理、心电监护等,并积极改善患者的氧储备能力。

3

术前积极给予患者静脉营养等治疗,改善患者营养状况。因胆总管结石伴急性胆管炎的老年患者来院后大部分为禁食水状态,短则两三日,多则1~2周,这对患者而言更是雪上加霜,需要积极改善患者的营养状况。很多老年患者因进食量少可导致电解质摄入不足,尤其应注意低血钾的问题,术前应积极纠正水电解质紊乱。在补液的同时须严格控制液体量,量出为入,避免过度补液造成心衰或者补液量不足导致肾前性肾功能衰竭。

4

术前还须同多个科室沟通,协助调整患者身体状况。与麻醉科沟通患者的麻醉问题。患者高龄,目前主要诊断为胆总管结石伴急性胆管炎,心肺功能差,并发症多,病情复杂,手术风险极大,须充分术前准备、谨慎术中操作、完善心电监护和抢救药品及器械准备。

5

与患者家属详细、及时沟通病情,交代目前治疗情况及手术方案,患者家属充分知情同意后,决定为老人行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石。由于是百岁老人,按照医院要求,进行了医务处重大手术备案。


三、治疗过程


术中路红梅主任医师为患者实施麻醉(图1),侯森林主任医师实施手术(图2)。

手术过程

内镜到达降部找到十二指肠大乳头(图3),发现十二指肠乳头炎症性改变,这样的乳头有时不利于我们插管,需要术者有很好的控镜能力,同时要求术者尽量缩短插管时间,否则长时间的刺激会加重乳头水肿,容易引发术后胰腺炎。导丝成功进入胆管后[可经X线造影辅助证实(图4],发现胆管内结石(图5),造影后将导丝留置于胆管内(图6),取石气囊在导丝的引导下进入胆管内(图7),在X线辅助下可证实取石气囊在胆管内,同时取石气囊充气(图8),将胆管内结石拖出。内镜下清楚可见胆色素样结石被取出(图9)。随后再次进入取石气囊进行堵塞造影,证实结石取净(图10)。因患者高龄,考虑术后鼻胆管放置不适以及可能自行拔出鼻胆管等原因,结合患者胆管开通后较为通畅的情况,术中决定不放置鼻胆管,手术结束。

手术细节

1.ERCP进镜过程中需要小心谨慎,尤其对于高龄患者,因其脏器功能减退,容易造成黏膜破损,甚至出现消化道穿孔。

2.本例103岁老年患者合并食管裂孔疝,对十二指肠镜进镜会造成一定困难,加上胸廓畸形和脊柱侧弯,使镜身越过幽门的难度增大,此时需要助手从旁协助。助手需要辅助推患者的上腹部,向左上方用力,与胃形成一种对抗力,这样可以帮助术者操作镜身顺利越过幽门,到达十二指肠降部。


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图1 麻醉科路红梅主任实时监测患者生命体征

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图2 侯森林主任为患者实施手术

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图3 十二指肠乳头炎症性改变

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图4 造影证实导丝成功进入胆总管内

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图5  X线下经ERCP造影显示胆总管结石

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图6  导丝留置于胆管内

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图7  取石气囊进入胆管内

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图8  应用取石气囊拖取结石

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图9  内镜下可见取出的结石

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图10  取石气囊堵塞造影显示胆管内结石取净


四、术后处理


术后患者安返病房,继续予以心电监护、吸氧、补液等术后护理。麻醉清醒后,老人精神状态饱满,复查血淀粉酶、血常规等检查均正常。无腹痛,无发热,进流食后无不适,大便正常。术后复查电解质水平正常,肝功能正常,评估一般情况后,予以出院,整个住院过程仅用时4天。


五、专家点评术中难点


1

经ERCP取胆管结石具有创伤小、成功率高、恢复快等特点,特别是对于高龄、并发症多和一般情况较差的患者更有优势,为胆石病患者带来了福音。

2

由于患者高龄,各个器官功能较差,胸廓畸形,食管裂孔疝造成的“胸腔胃”增加了手术难度,因此实施手术须谨慎,应做到术前详细收集患者资料,尤其术前充分阅片,进行细致的查体,完善相关辅助检查,不仅要向患者及家属耐心细致地解释手术过程,更要明确告知手术风险,取得患者及家属信任。

3

术前须纠正患者的营养状况;术中须实时监护患者的生命体征,轻柔操作,减少副损伤,以顺利实施手术。


4

多学科合作需要在医护之间、相关科室之间团结协作,探求基于多学科、全方位协作下更加科学、安全和有效的治疗,为广大胆胰疾病患者提供优质的医疗服务。



河北医科大学第二医院胆胰内镜外科(普外九科)侯森林教授团队每年救治80岁以上梗阻性黄疸、胆总管结石患者百余例。此前侯主任已为多位百岁老人成功实施ERCP手术。


小知识:

经内镜逆行性胰胆管造影术,又称ERCP,是将电子十二指肠镜从口腔插入,通过食管、胃和十二指肠到达十二指肠镜乳头部(胆胰管向十二指肠开口)后,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后X线摄片,显示胰胆管,以便准确诊断。然后根据不同疾病在内镜下进行十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头气囊扩张术、十二指肠乳头切除术、鼻胆管引流术、胆管扩张术、胆管支架内引流术、胆管取石术、鼻胰管引流术、胰管支架引流术、胰管扩张术、胆管内射频消融技术等具体手术,来治疗胆管结石、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰管结石及恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸等胆胰疾病。

 

ERCP作为一种经人体自然腔道操作的微创手术,颠覆了传统开腹手术的治疗理念,部分情况下可替代这种创伤性较大的手术方式,简化了复杂而危险的治疗方法,可在明确诊断的同时进行治疗,具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症少、死亡率低等优点,能最大程度地满足人们提升生活质量、追求生命健康的需求。

 

随着内镜技术的不断发展,将持续给胆胰疾病的诊治带来惊喜。

高手掌镜栏目

☆本栏目与河北医科大学第二医院胆胰内镜外科合作

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