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作者：河北医科大学第二医院胆胰内镜外科 侯森林教授 张立超教授 张卫主治医师
主诉及病史
患者男性，103岁，主因间断上腹痛2天入院。
外院CT提示胆总管结石。因患者高龄，手术风险极高，当地医院无法行手术治疗，遂就诊于我科。
结合相关检查，考虑术前诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎；2.支气管炎并肺气肿；3.双肺感染，双肺间质纤维化；4.双肾结石；5.食管裂孔疝；6.肝囊肿？7.胸廓畸形；肠胀气；9.胆囊切除术后。
患者信息
相关检查
入院腹部CT提示胆总管结石。
胸部CT提示：1.支气管炎并肺气肿；2.考虑双肺感染，双肺间质纤维化；3.心脏略大；4.食管裂孔疝。
老人住院时已有2日未进食，查体腹部压痛明显，并存在呼吸、循环等多系统功能异常。
对于高龄患者，需要仔细评估术前患者的一般状况，高龄对于手术已经是一个独立的危险因素，加之合并的基础病，这就要求我们术前要把患者的身体状况调整到可耐受的状态。
入院后予以Ⅰ级护理、心电监护等，并积极改善患者的氧储备能力。
术前积极给予患者静脉营养等治疗，改善患者营养状况。因胆总管结石伴急性胆管炎的老年患者来院后大部分为禁食水状态，短则两三日，多则1~2周，这对患者而言更是雪上加霜，需要积极改善患者的营养状况。很多老年患者因进食量少可导致电解质摄入不足，尤其应注意低血钾的问题，术前应积极纠正水电解质紊乱。在补液的同时须严格控制液体量，量出为入，避免过度补液造成心衰或者补液量不足导致肾前性肾功能衰竭。
术前还须同多个科室沟通，协助调整患者身体状况。与麻醉科沟通患者的麻醉问题。患者高龄，目前主要诊断为胆总管结石伴急性胆管炎，心肺功能差，并发症多，病情复杂，手术风险极大，须充分术前准备、谨慎术中操作、完善心电监护和抢救药品及器械准备。
与患者家属详细、及时沟通病情，交代目前治疗情况及手术方案，患者家属充分知情同意后，决定为老人行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取石。由于是百岁老人，按照医院要求，进行了医务处重大手术备案。
术中路红梅主任医师为患者实施麻醉（图1），侯森林主任医师实施手术（图2）。
手术过程
内镜到达降部找到十二指肠大乳头（图3），发现十二指肠乳头炎症性改变，这样的乳头有时不利于我们插管，需要术者有很好的控镜能力，同时要求术者尽量缩短插管时间，否则长时间的刺激会加重乳头水肿，容易引发术后胰腺炎。导丝成功进入胆管后[可经X线造影辅助证实（图4）]，发现胆管内结石（图5），造影后将导丝留置于胆管内（图6），取石气囊在导丝的引导下进入胆管内（图7），在X线辅助下可证实取石气囊在胆管内，同时取石气囊充气（图8），将胆管内结石拖出。内镜下清楚可见胆色素样结石被取出（图9）。随后再次进入取石气囊进行堵塞造影，证实结石取净（图10）。因患者高龄，考虑术后鼻胆管放置不适以及可能自行拔出鼻胆管等原因，结合患者胆管开通后较为通畅的情况，术中决定不放置鼻胆管，手术结束。
手术细节
1.ERCP进镜过程中需要小心谨慎，尤其对于高龄患者，因其脏器功能减退，容易造成黏膜破损，甚至出现消化道穿孔。
2.本例103岁老年患者合并食管裂孔疝，对十二指肠镜进镜会造成一定困难，加上胸廓畸形和脊柱侧弯，使镜身越过幽门的难度增大，此时需要助手从旁协助。助手需要辅助推患者的上腹部，向左上方用力，与胃形成一种“对抗力”，这样可以帮助术者操作镜身顺利越过幽门，到达十二指肠降部。
图1 麻醉科路红梅主任实时监测患者生命体征
图2 侯森林主任为患者实施手术
图3 十二指肠乳头炎症性改变
图4 造影证实导丝成功进入胆总管内
图5 X线下经ERCP造影显示胆总管结石
图6 导丝留置于胆管内
图7 取石气囊进入胆管内
图8 应用取石气囊拖取结石
图9 内镜下可见取出的结石
图10 取石气囊堵塞造影显示胆管内结石取净
术后患者安返病房，继续予以心电监护、吸氧、补液等术后护理。麻醉清醒后，老人精神状态饱满，复查血淀粉酶、血常规等检查均正常。无腹痛，无发热，进流食后无不适，大便正常。术后复查电解质水平正常，肝功能正常，评估一般情况后，予以出院，整个住院过程仅用时4天。
经ERCP取胆管结石具有创伤小、成功率高、恢复快等特点，特别是对于高龄、并发症多和一般情况较差的患者更有优势，为胆石病患者带来了福音。
由于患者高龄，各个器官功能较差，胸廓畸形，食管裂孔疝造成的“胸腔胃”增加了手术难度，因此实施手术须谨慎，应做到术前详细收集患者资料，尤其术前充分阅片，进行细致的查体，完善相关辅助检查，不仅要向患者及家属耐心细致地解释手术过程，更要明确告知手术风险，取得患者及家属信任。
术前须纠正患者的营养状况；术中须实时监护患者的生命体征，轻柔操作，减少副损伤，以顺利实施手术。
多学科合作需要在医护之间、相关科室之间团结协作，探求基于多学科、全方位协作下更加科学、安全和有效的治疗，为广大胆胰疾病患者提供优质的医疗服务。
河北医科大学第二医院胆胰内镜外科（普外九科）侯森林教授团队每年救治80岁以上梗阻性黄疸、胆总管结石患者百余例。此前侯主任已为多位百岁老人成功实施ERCP手术。
经内镜逆行性胰胆管造影术，又称ERCP，是将电子十二指肠镜从口腔插入，通过食管、胃和十二指肠到达十二指肠镜乳头部（胆胰管向十二指肠开口）后，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，显示胰胆管，以便准确诊断。然后根据不同疾病在内镜下进行十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头气囊扩张术、十二指肠乳头切除术、鼻胆管引流术、胆管扩张术、胆管支架内引流术、胆管取石术、鼻胰管引流术、胰管支架引流术、胰管扩张术、胆管内射频消融技术等具体手术，来治疗胆管结石、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰管结石及恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸等胆胰疾病。
ERCP作为一种经人体自然腔道操作的微创手术，颠覆了传统开腹手术的治疗理念，部分情况下可替代这种创伤性较大的手术方式，简化了复杂而危险的治疗方法，可在明确诊断的同时进行治疗，具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症少、死亡率低等优点，能最大程度地满足人们提升生活质量、追求生命健康的需求。
随着内镜技术的不断发展，将持续给胆胰疾病的诊治带来惊喜。
☆本栏目与河北医科大学第二医院胆胰内镜外科合作
☆每月一期，敬请关注！
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