液体活检需要分析癌细胞释放到血液、唾液或脑脊液等体液中的肿瘤成分。这一概念包括对实际癌细胞[即循环肿瘤细胞(CTCs)]、坏死或凋亡癌细胞的DNA片段[即循环肿瘤DNA（ctDNA）]和细胞外小泡的分析。

与常规组织活检相比，采用外周血标本进行液体活检的主要优点是：

1）微创，消除了与有创组织活检相关的并发症；2） 它有助于连续活检，这对于在接受多种治疗的患者中更好地选择治疗方案至关重要；

3） 它能够追踪异质性肿瘤中的肿瘤克隆组成，这一特征允许早期检测治疗耐药机制；

4）可作为诊断要点实施。

潜在的临床应用包括癌症监测、治疗后最小残留疾病的早期发现、预后预测和治疗效果的分子监测。

作为对患者诊疗影响的早期迹象，FDA最近批准使用基于ctDNA的检测来检测肺癌患者中的EGFR突变，这些肺癌患者是接受基于EGFR的酪氨酸激酶抑制剂的候选患者。

在肝细胞癌中，液体活检有3个临床应用价值：早期监测肝细胞癌的发现，作为手术切除后的预后生物标志物和预测系统治疗的缓解程度。ctDNA的突变分析是可行的，并且可以可靠地检测早期HCC的组织突变。

最近的一份报告结合了ctDNA和蛋白质标记物的数据，对HCC的检测灵敏度和特异性分别为85%和93%。此外，分析ctDNA中DNA甲基化的改变对HCC的诊断有很高的准确性。一项包含来自CTCs的基因特征的研究能够准确区分HCC患者和对照组。CTC计数越高，手术切除后肿瘤复发的风险越大。很少有研究使用液体活检来预测HCC对系统治疗的反应。

一项回顾性研究表明，ctDNA可检测到VEGFA-DNA扩增的HCC患者在接受索拉非尼治疗时有更好的疗效。此外，ctDNA的RAS突变分析用于确定在Ⅱ期临床试验中接受瑞美替尼的资格。因此，应用这项技术来预测系统治疗的缓解越来越受到人们的关注。

系统地捕捉患者的视角可以为癌症新疗法的发展提供信息。FDA血液学和肿瘤产品办公室（OHOP）利用美国国家癌症研究所（NCI）患者报告结果版本的不良事件通用术语标准（PRO-CTCAE），将症状性不良事件（AE）确定为中心患者报告结果（PRO），以提供一种标准而灵活的方法来评估不良事件从患者角度看症状性不良事件。

FDA的以患者为中心的药物开发计划正在努力改进PRO数据的收集、分析和解释方法，以及识别患者友好语言和利用数字健康工具的举措。 

在2016年，《二十一世纪治愈法案》要求FDA考虑患者在风险利益确定方面的经验。FDA的指南草案概述了使用PRO评估癌症试验的症状副作用和临床结果的核心，包括设计考虑和评估频率。

测量生活质量（QOL）的目的应该是比较治疗组之间的结果，即使其中一个是安慰剂。有两种测量肝癌患者生活质量的方法：欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（EORTC-QLQ）和癌症治疗肝胆功能评估问卷（FACT-Hep）。很少有研究充分评估了在肝癌研究中使用这些工具的可行性，这一建议得到了专家组的认可。

大多数肝癌的Ⅲ期临床试验主要是为了比较两种不同的治疗方法对相似阶段疾病的疗效。例如，一项研究比较了切除术后的生活质量和射频消融后的生活质量。正如预期的那样，射频消融术后的生活质量比切除术后好得多，并且在治疗后36个月内仍然优于切除术。

此外，放射栓塞后的生活质量与TACE进行了比较。在这项研究中，两组之间的生活质量没有总体差异，但样本量很小。尽管缺乏统计学上的显著差异，TACE组的生活质量在2周和4周时有所下降，而放射性栓塞组的生活质量在某些方面确实有所改善。

同样地，在3个阴性的随机对照试验中，SARAH试验和SIRveNIB试验以及SORAMIC试验中，支持Y-90和sorafenib的生活质量指标也被认为支持前者的治疗。然而，由于药物/器械的适应证应以主要研究终点（生存率）为基础，如果主要研究终点结果为阴性，则不能声称有实际适应证。最后，证明索拉非尼对生存有益的SHARP试验还测试了症状进展时间（通过癌症治疗的功能评估）和肝胆症状指数8（FHSI8）作为共同主要研究终点。该终点的阴性结果与索拉非尼获得的生存益处形成对比，因此，对所用工具的准确性提出了挑战。

最近，患者报告的结果已经在第三阶段的研究中进行了测试，显示在晚期肝癌中RCT阳性的显著结果。与标准治疗相比，受试组显示出更好的生活质量参数，与索拉非尼相比，仑伐替尼的情况是这样的，或者与索拉非尼相比，阿特利珠单抗联合贝伐珠单抗的情况是这样的。专家组鼓励将这些终点纳入肝癌的所有研究中。

西方指南（AASLD和EASL）中的建议是基于临床试验的证据（表4），而亚洲指南将证据与专家共识和临床实践相结合。这些指南的适用性因地区和治疗阶段而异。

亚洲指南同样建议对非常早期（0期）的疾病进行消融或切除，但与西方指南在其他疾病阶段的建议不同。例如，TACE或钇-90（Y90-SIRT）推荐用于单个大肿瘤，全身治疗-如Folfox或肝动脉灌注化疗，以及肝移植-主要是活体供体移植，推荐用于晚期。同样，在亚洲，门静脉侵犯和肝功能保存良好的患者可以考虑行TACE、切除或放疗。

考虑到所有这些准则，亚洲的试验设计有一些特殊性。

例如，在非常高风险的患者（多结节性肿瘤，大血管侵犯）中切除在亚洲是常见的，因此，辅助试验可以考虑作为这种迹象与PFS终点的适应证。同样，在以PFS期为主要研究终点的亚洲，探讨全身治疗联合TACE在晚期患者中的作用的研究也可能被考虑。这些方法是应该在具体试验中进行测试，还是作为全球试验的一部分需要进一步考虑。

当第一届AASLD会议关于HCC临床试验设计和终点的报告发表时，该领域仍然兴奋不已，因为首次对晚期HCC的全身药物进行阳性试验，索拉非尼成为FDA批准的首个HCC全身治疗药物。

然而，随后索拉非尼作为手术切除或消融（STORM）后辅助治疗或与TACE（SPACE）联合治疗的阴性结果也抑制了人们的热情。当时，人们认识到一个独特的挑战是潜在的慢性肝病与高度异质性和可变侵袭性原发性肝癌的结合。因此，重要的是治疗策略同时考虑肝脏疾病和恶性肿瘤，在HCC临床试验的发表中应考虑捕获这两种疾病的变量（表7）。

前一次AASLD终点会议上的讨论，为随后的尝试提供了框架，以使更多的药物获得批准，在接下来的几年中，这些药物都得到了令人失望的结果，试验失败是由于不可接受的毒性或不充分的疗效。

虽然令人失望，但这些失败导致了对试验设计的最佳方法的强有力的检查，并促进了更严格的方法，从而促成了Ⅲ期肝癌临床试验的成功。基于Ⅲ期研究的仑伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗的阳性结果和批准，以及基于令人信服的Ⅱ期数据的检查点抑制剂纳武利尤单抗和帕博利珠单抗的阳性结果和批准，我们似乎准备在使用联合疗法的下一个最合理的治疗模式中取得成功。

事实上，最近的Ⅲ期阳性研究显示阿特利珠单抗加贝伐珠单抗的OS期优于索拉非尼，代表了肝癌研究所有阶段联合治疗新时代的曙光（图1）。这种结合无疑是这种方法中的第一种。其他组合能否成为同类中最好的组合，取决于特异性TKI和/或单克隆抗体能否将对免疫治疗有主要抵抗力的“冷肿瘤”转化为“热免疫活性肿瘤”，从而允许检查点抑制剂以最佳方式释放针对癌细胞的免疫攻击。

晚期肝癌的联合治疗达到30%的缓解率和20个月以上的OS率，为在早期肝癌阶段检测这些联合治疗提供了理论依据。目前，联合治疗的Ⅲ期试验正在进行，包括早期（新辅助或辅助方法）、中期肝癌（与TACE联合或与TACE比较）和晚期肝癌的一线试验（表7）。可以想象，在不久的将来，系统治疗可能会被纳入肝癌治疗的所有领域。因此，这里描述的最新目标人群和终点在这项工作中应该是有价值的。

肝癌治疗的下一个关键进展很可能来自对肝癌生物学和预测特定HCC亚群对特定治疗反应的能力的提高。

到目前为止，大多数肝癌治疗都是以生物学上不加选择的方式应用的。肝癌的生物学异质性多年来一直很明显，表现在表型、肿瘤生长率、肿瘤结节数量、离散性与浸润性外观、微血管或大血管侵袭倾向、远处转移倾向以及与AFP、AFP-L3升高的关系，DCP和其他生物标志物。

除了多灶性、侵袭性或转移性疾病限制了外科切除、肝移植和局部消融等潜在治疗方法的应用外，我们最近才开始将肿瘤生物学标志物纳入治疗决策。肿瘤生物学特性在肝癌治疗中的应用很少，主要集中在利用AFP水平选择移植策略，作为大多数试验的分层因素，并最终选择雷莫芦单抗治疗晚期肝癌二线选择。

随着下一代DNA、RNA和非编码RNA测序技术的出现，以及用于拷贝数变异、甲基化和蛋白质组学表征的类似全基因组方法的出现，我们现在准备将这些技术的信息转化为HCC患者的治疗，系统疗法转化的选择和局部区域疗法的最佳适应证的选择。

结果提示，CTNNB1突变的HCC被免疫排斥，对免疫检查点抑制剂有潜在的抵抗力，但对mTOR抑制剂有潜在的敏感性，这是基因组学在个体化HCC治疗中潜在价值的早期提示。这些研究也可能为我们更好地了解单剂免疫检查点抑制剂Ⅲ期试验的近期临界阴性结果提供工具。使用分子和基因组特征的个性化治疗需要将分子亚类整合到临床分期系统中，以更好地指导治疗选择。

最佳治疗方案的选择将取决于靶向致癌信号通路的能力，这些通路可以驱动肿瘤的发生、发展和转移。开发新的临床前肿瘤模型，包括类器官、患者来源的异种移植物和保存免疫反应方面的同基因模型，对于新药物和组合的测试将是至关重要的。理想情况下，将分子图谱整合到肝癌治疗模式中需要实时从患者获得基因组数据，无论是通过组织活检还是通过液体活检获取循环肿瘤DNA或其他分析物。这就需要在HCC患者的诊治中进行文化上的改变，从非侵入性地对患者进行诊断和评估的状态转变为定期使用组织活检和高度敏感的液体活检分析。开发可靠、可重复的高可靠性预测性生物标志物是促进这一转变的关键优先事项（表6）。

以生物标志物为基础的方法的第一个实施应该是在RCT中，现在常规要求组织活检和液体活检收集作为试验登记的条件。在晚期肝癌的临床试验中，肿瘤活检和液体活检应是强制性的，以确定预后和预测性生物标志物，指导临床决策和改善患者预后。

肝细胞癌药物开发的革命使得重新审视试验设计的既定惯例成为必要。OS期/率被视为一个核心终点。尽管如此，认识到60%以上的TACE后进展患者和50%的一线全身治疗后进展患者接受有效的下线治疗可能会迫使PFS成为主要试验可接受的主要研究终点（表1）。

在这份立场文件中，我们已经推荐PFS期 作为中期HCC试验和评估系统治疗的Ⅱ~Ⅲ期试验的共同主要研究终点，具有限制性的临界点。

同样，患者报告结果（PRO）应作为HCC试验的相关终点，特别是当我们进入一个可能与严重不良事件相关的强效、但似乎有毒的双重或三重联合治疗时代时。重要的是要认识到，目前许多肝癌患者在他们的治疗过程中选择放弃潜在的延长生命的治疗方法，以优化他们的生活质量。因此，扩展有关 HCC 试验设计和终点的决策以纳入反映患者健康重要性的元素至关重要。

• 在肝细胞癌中，液体活检有3个临床应用价值：早期监测肝细胞癌的发现，作为手术切除后的预后生物标志物和预测系统治疗的反应。

• 生活质量是评价肝癌治疗手段的重要指标，射频消融术后的生活质量比切除术后好得多，并且在治疗后36个月内仍然优于切除术。

• AASLD、EASL和亚洲指南之间的存在一定的差异，西方指南（AASLD和EASL）中的建议是基于临床试验的证据，而亚洲指南将证据与专家共识和临床实践相结合。这些指南的适用性因地区和治疗阶段而异。

• 是潜在的慢性肝病与高度异质性和可变侵袭性原发性肝癌的结合。因此，重要的是治疗策略同时考虑肝脏疾病和恶性肿瘤。