作者：李双 上海市第十人民医院心内科

李双，主治医师，医学博士。擅长心律失常的药物及导管消融治疗，房颤卒中预防的左心耳封堵治疗。房颤门诊时间为周四下午。

本期手术分享：上海十院房颤中心第一例室上速射频+房颤冷冻消融+Watchman左心耳封堵术

术者：赵冬冬（上海十院）、李双（上海十院）

指导：唐恺（上海十院）、徐亚伟（上海十院）

病史特点

77岁，老太，十年前确诊“阵发房颤”，自述多次有“腔梗”史，平素未抗凝治疗，主要因为抗凝治疗需频繁“验血”。本次因“室上速”入院。无高血压、糖尿病病史。

• 入院后完善血检查，提示NT-proBNP 1962pg/ml（正常<300），余血检查无殊。

• 2015年查头颅CT，即有提示：右侧小脑半球、双侧基底节即卵圆窝多发腔梗。

• 行24小时心电监测提示：阵发性室上速、阵发房颤，

• 心超提示：左房内径41mm，EF 57%。

• 经食道心超（TEE）提示：左房后前径46mm， 0/45/90/135°提示左心耳开口 17/19/20/20mm， 深度分别为19/21/20/20mm。

遂诊断为：

1.阵发房颤，脑梗后，CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分至少3分；

2.室上速，结合发作与窦律心电图（图2），提示为左侧旁道参与的房室折返性心动过速（AVRT）。

总结

患者高龄女性，阵发房颤，多次腔梗史且抗凝治疗依从性差，合并阵发室上速，拟行射频消融（房颤的环肺静脉隔离术，室上速射频）+左心耳封堵。 

手术过程回顾

（贴心的笔者奉上了关键步骤典型图，若看的头晕，可直接参考图）

1、穿刺左侧股静脉，植入十极冠状窦电极（CS，1-10共计十个标识），植入右室电极（RV）。以600ms固定频率刺激心室（S1S1：600ms），可见室房1:1逆传，且CS 近端领先于远端，CS 1-2最早，提示CS 1-2或更深处存在房室旁道。而以S1S1：400ms刺激心室，诱发心动过速，为规律的窄QRS心动过速，心动过速周期周长（TCL）440ms（即136bpm），遂确诊为左侧游离壁隐匿性旁道参与的AVRT。

2、穿刺右侧股静脉，置入房间隔穿刺鞘，完成间隔穿刺后，置入Pentary标测导管，在CARTO 3三维标测系统引导下完成左心房建模，并诱发室上速下标测激动顺序。在左心耳靠近基底部、二尖瓣环一点钟位置（MV1点）、CS 1-2处标测到最早激动点，局部心室波（V波）和心房波（A波）融合，A波领先CS 1-2 20ms左右。然后，再次穿刺房间隔，置入配合房颤消融的Smart Touch消融导管。但是Smart Touch消融导管较难到达最早激动点处，贴靠不佳，消融效果不佳。遂尝试穿刺右股动脉途径逆行，然而消融导管居然不能通过腹主动脉，导丝指引后确认腹主动脉扭曲，股动脉穿刺点应用Angio-seal缝合器缝合。继续尝试重新穿刺房间隔后，消融导管顺利到达最早激动点，行射频消融，5秒即见室房逆传回复向心性传导，室上速终止，提示旁道阻断，消融至80s并巩固一次。心室继续S1S1 600ms验证，见室房分离现象，提示旁道消失。

3、应用消融导管继续行环肺静脉电隔离，Pentary指示左上肺静脉电位较小，局部点消融见电位消失。继续消融，但此过程中患者出现胸痛、恶心呕吐，血压多次一过性升至200/120mmHg以上，患者焦躁不能配合，停消融后好转，静脉镇静镇痛仍不能改善，提示患者不能继续耐受射频，此时怎么办？

此时距离手术开始已经2个多小时，而房颤射频只做了不到1/4，继续消融即使顺利也要大半个小时，而患者不配合导致风险大且标测模型移位不准确。

出于安全考虑，笔者果断决定停止射频消融；出于有效考虑，改为冷冻消融。告知患者家属后获得同意。通过原房间隔穿刺鞘，交换置入冷冻球囊鞘管、Acheive标测电极及冷冻球囊。顺利完成四条肺静脉的电隔离，左上肺静脉未记录到电位消失时间（TTI，time-to-isolation），左下肺20秒、右上肺17秒、右下肺为70秒 即完成肺静脉电隔离，单次持续180s结束。整个冷冻消融过程，仅耗30分钟左右。患者较为平静。

4、左心耳封堵术：继续交换左心耳封堵鞘管，行左心耳造影，提示左心耳为双分叶状开口及颈部较长，拟锚定区直径为21mm，上叶较大较深，为外鞘释放前所要到达的位置。选择27mm的Watchman封堵器，植入左心耳后见固定牢靠、封堵好，无残余漏，压缩比19%，释放封堵器。

需要指出的是，由于患者不耐受，这个病人释放封堵器前没有植入食道心超，整个封堵过程在X线透射下完成，仅耗20分钟左右。但这个不是我们的常规做法。

赵冬冬副主任医师点评

这个病人折腾了四个多小时，并不是手术有多困难，整个过程体现出一个教训：策略选择很重要，考虑患者的难受和术者的操作习惯。主要经验教训：

①太轻视左侧旁路消融，左房模型建立未精细构建二尖瓣环，旁路位置来一个刁钻的就够你受的。这个人腹主动脉显著迂曲成C型，导丝可以通过，消融导管无法通过，只能选择穿间隔途径，旁道靶点位于左心耳根部靠前的位置，二尖瓣环的11点位置，由于二尖瓣环构建不清楚，折腾了2小时才打掉。

②考虑患者耐受性，射频消融因为疼痛的原因，需要比冷冻更强的镇痛治疗，而镇痛剂量增大导致的呼吸抑制作用对高龄病人尤其明显，尽管我们已经使用较大剂量镇痛，患者放电过程仍然出现血压高达200/160mmHg，并出现反复呕吐，无法耐受手术；

③考虑前面已经耗掉的时间和病人状态，我们更换冷冻消融，后术顺，一小时就解决冷冻+左心耳封堵全部流程。

图1 入院心电图： 窄QRS波心动过速，心室率175bpm，与窦律心电图相比，明显可见逆行P波在V1为正向，且RP>70ms但<PR间期，提示为左侧隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速。

图2 入院后行24小时动态心电图，提示：阵发房颤、室上速。

图3 完成房间隔穿刺后行心房造影，提示穿刺点较为理想，到达左上肺静脉及左心耳均同轴性较好。

图4 心内电图。本例心室起搏前CS上为向心性传导，即越靠近CS9-10越领先；起搏心室后，可见逆传的心房波最早为越靠近CS 1-2越领先，提示CS1-2处存在室房通路（旁道）。

说明：I、avf、V1同体表， His为希氏束，本例未接；CS为冠状窦十极，由近至远，分别为1-10；RVA 右心室电极，MAP 消融导管电位。

图5 心内电图。RV以400ms刺激后可见诱发规律的窄QRS波心动过速，心动周期为436ms（即137次/分），心房波为CS1-2领先，证实在CS1-2存在室房之间的旁道，且旁道参与了室上性心动过速（即房室折返性心动过速）。

图6 心内电图。发作室上速，可被心室快速起搏终止，提示了心室也参与了室上速的折返环，进一步证实了房室折返性心动过速（AVRT），同时也可作为不支持房速(AT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)的证据。

说明：室上速，是针对体表心电图规律的窄QRS波心动过速的称呼，一般可分为房性心动过速（房速，AT）、房室折返性心动过速（AVRT）及房室结折返性心动过速(AVNRT，又称双径路)，一般以后两者为多见。

图7 Pentary标测导管指导Smart Touch消融导管行射频消融。

图8 旁道消融成功即刻。

标志是：

1.心动过速终止,转为窦性心律；

2.室房逆传由CS1-2领先，突然变为CS 9-10领先（箭头），即向心性传导；

3. 消融导管电位（红色的线）上心室波（V）和心房波（A），由较为靠近（即融合），转为明显分开。

图9 验证旁道消融成功，建议与图4对比。

以较慢的节律起搏心室（S1S1 600ms），可见心室波（V）和心房波（A）无相关性，各自有各自的频率，完全方式传导阻滞，即心室不能逆传到心房，提示房室旁道消失。同时也提示，该患者消融恢复窦律后，房室结的逆传功能较弱。

图10 以Pentary构建左房+四条肺静脉模型，用消融导管对左上肺静脉前庭行射频消融，红色点为消融过的点。

说明：本例射频消融过程中，患者出现胸痛、恶心呕吐，血压多次一过性升至200/120mmHg以上，患者焦躁不能配合，停消融后好转，静脉镇静镇痛仍不能改善，提示患者不能继续耐受射频。遂停止继续消融，顾不能见到环肺静脉消融的“圈”。

图11 尽管只是消融了几个点，依然可以见到肺静脉电位消失，Penta9-10上可见肺静脉电位逐渐消失（只能见到前3个）。

图12 改为冷冻消融后，以冷冻球囊分别封堵四条肺静脉，可见造影剂滞留，提示球囊封堵效果好。本例顺利完成四条肺静脉的电隔离，左上肺静脉未记录到电位消失时间（TTI），左下肺20秒、右上肺17秒、右下肺为70秒完成肺静脉电隔离，单次持续180s结束。

说明：良好的封堵效果，是达到较低温度的先决条件，带来更好的冷冻效果（1. 电位掉落时间短，通常<90秒；2. 迅速能达到较低的温度,一般低于-40℃才被认为可带来不可逆性损伤）。

图13 行左心耳封堵。左心耳为双分叶状开口及颈部较长，拟锚定区直径为21mm，上叶较大较深，为外鞘释放前所要到达的位置。选择27mm的Watchman封堵器，植入左心耳后见固定牢靠、封堵好，无残余漏，压缩比19%。

说明：此左心耳开口在正常范围之内，深度较深，因此封堵难度较小。需要注意的是，如果封堵器位置较深，有可能小叶的封堵效果较差。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。