壹生资讯-什么是透析通路相关缺血综合征？如何处理？

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2024-06-26作者：壹声资讯

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什么是透析通路相关缺血综合征？

动静脉内瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征称为透析通路相关缺血综合征（HAIDI）。

HAIDI的常见原因

缺少并行或旁系动脉的储备，内瘘流入道动脉不能满足内瘘增加血流的需要。动静脉内瘘术后流入道动脉血大部分流入压力较低的内瘘静脉，对远端肢体血供减少，如同时缺乏并行动脉对远端肢体的血供，则会出现肢体缺血的现象；

HAIDI的诊断

物理检查：脉搏减弱或消失；皮肤苍白或发绀，皮温降低；毛细血管充盈时间延长；感觉、运动异常；远端组织溃疡或坏死。

辅助检查：基础指压（BDP）＜60mmHg，指肱指数（DBI）＜0.4，压迫吻合口及未压迫吻合口的指压变化，超声、数字减影血管造影(DSA)、CT 血管成像（CTA）明确动脉病变。血管造影压迫吻合口后原未显影的远端动脉显影有助于诊断。

HAIDI的分级

Ⅰ级：手部苍白、发绀和/或发凉但无疼痛。

Ⅱ级：透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。

Ⅱa 级：疼痛可以忍受。

Ⅱb 级：疼痛难以忍受。

Ⅲ级：患肢静息痛。

Ⅳ级：组织缺失（溃疡、坏死）。

Ⅳa 级：如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。

Ⅳb 级：手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。

HAIDI的治疗

保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩血管药物。

手术治疗：Ⅱb级以上建议手术，Ⅳb级建议截肢。因手术缝合原因引起的建议重新吻合。对于流入道动脉狭窄或闭塞可经皮血管内介入治疗（球囊扩张、支架植入）以保证血供。关闭瘘管能改善症状，但会丧失血透通路。既保存血透通路又缓解症状的手术方式有如下几种：

吻合口远心端桡动脉结扎术（DRAL）

仅适用于前臂远端动静脉瘘血液逆流所致缺血。

内瘘缩窄术（Banding）

适用于高流量内瘘，通过缩窄内瘘，降低通路流量来增加远端肢体血供。

动脉流入道远端化（RUDI）

适用于高流量内瘘，需在远端动脉与原内瘘静脉重建吻合，动脉流入道远端化后流速下降，通路流量降低，达到改善远端肢体缺血的目的。

远端血管重建并中间结扎（DRIL）

适用于正常或低流量内瘘，更近心端的动脉旁路术直接增加肢体远端血供，结扎内瘘吻合口远端动脉避免远端动脉血进入压力低的内瘘静脉，达到治疗目的。

动脉流入道近端化（PAI）

适用于低流量或正常流量内瘘，通过人工血管或自体静脉将动静脉内瘘的流入道动脉重建至更近心端动脉，目的在于通过增加分流处压力来增加前臂的血供。

来源：整理自《血液净化标准操作规程2021版》、肾脏在线、Vascular Access–Related Distal Ischemia Requiring Intervention: Frequency, Risk Factors, and Consequences.

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