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ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治能挽救患者的生命。那么，遇到急性胸痛患者，如何迅速确立STEMI的早期诊断呢？
确立STEMI诊断的主要依据
①梗死性心绞痛的特点：程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解；
②STEMI心电图ST-T动态演变：T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波；
③心肌坏死标志物水平升高：CK-MB、cTnI/T超过正常上限2倍。
值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2 h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断。
需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。
STEMI鉴别诊断
STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。
（1）主动脉夹层
①常有高血压病史；
②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；
③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；
④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；
⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。
（2）急性肺栓塞
①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；
②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；
③常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音；“两快一低”：呼吸频率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、血压降低；
④D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；
⑤无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；
⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。
（3）心绞痛
主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间（＞20 min）、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心肌梗死可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。
（4）早期复极综合征
一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。
参考文献
国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（1）：40-65．
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