壹生资讯-一文搞定急腹症的诊断和鉴别诊断

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一文搞定急腹症的诊断和鉴别诊断

2021-11-17作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

概述

（1）定义

急腹症：非创伤性因素引起的腹部疼痛，持续时间不超过5d

（2）病因

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（3）腹痛分类

内脏性腹痛

痛觉主要经内脏神经传入，疼痛弥漫、定位不明确；
空腔脏器（平滑肌过度收缩、扭曲拉伸），为阵发性绞痛；
实质脏器（包膜张力增高、炎症），为钝性疼痛。

躯体性腹痛

痛觉冲动经脊神经传入，疼痛更强烈、定位更局限；
疼痛来源于腹壁，腹膜壁层，肠系膜根部或膈肌。

感应性腹痛（牵涉痛）

内脏神经与脊神经共同参与引起；
同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区；
如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。

心理性腹痛

社会心理的因素影响；
经充分检查不能发现器质性的病因；
中枢性超敏反应、心理性原因是腹痛原因。

（4）急性腹痛病理生理机制

炎症性腹痛

急性化脓性或非化脓性炎症导致实质脏器充血水肿包膜受牵张，空腔脏器平滑肌痉挛而引起急性腹痛；
腹痛开始较轻，随着炎症进展呈持续性，并进行性加重；
炎症累及脏器浆膜和腹膜壁层时，继发性腹膜炎；
渗液吸收不佳时可能会导致腹腔脓肿形成。

穿孔性腹痛

空腔脏器穿孔，起病急，突发剧烈刀割样锐痛，后转为持续性腹痛；
胃肠内容物流入腹腔后引起急性腹膜炎体征，可并发炎症性腹痛。

梗阻性腹痛

空腔脏器管腔阻塞，腔内压增高，腔壁膨胀、平滑肌收缩引起腹痛；
阵发性剧烈绞痛，发作时明显，间隙期减轻，部位与梗阻位置一致；
早期无肌紧张和反跳痛，伴腹胀和肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声（痛吐胀停）；
多有体液和电解质的丢失，细菌入血可导致脓毒症或脓毒性休克。
类型：

单纯性梗阻：仅管腔阻塞
绞窄性梗阻：管腔及血管均阻塞
梗死：仅有血管阻塞

出血性腹痛

实质脏器或动脉瘤破裂出血引起，发病急，突发剧烈腹痛；
大量出血时，腹腔受到血性物质刺激，腹痛减轻，转为持续性腹痛；
大量积血刺激引发急性化学性腹膜炎时，合并有炎症性腹痛。

血管性腹痛

早期血栓或痉挛导致急性缺血性病变，持续缺血导致缺血性坏疽；
早期因缺血痉挛：

突发剧烈腹痛，持续性或阵发性加重，伴频繁呕吐腹泻，呕吐暗红色血性液体或出现血便，无明显缓解期；
血管阻塞持续存在，脏器坏死，出现腹膜炎体征、肠鸣音消失以及休克。

功能性腹痛

寒冷、精神情绪刺激或不洁饮食等因素诱发，胃肠动力与分泌功能一过性失调而诱发的急性腹痛；
痉挛性腹痛（一过性无规律性腹痛），时轻时重，游移不定，无器质性病变特征。

诊断思路

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（1）初始评估

生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、气道、意识，必要时紧急处理

气道保护或通气治疗（给氧）；
建立静脉通路（快速输液）；
进行紧急检查（床旁X 线、心电监护、腹部超声和CT 检查）。

同时进行病史采集、基础检查、初步诊断，区分：

超突发性疾病

急性心梗、主动脉瘤破裂、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞。

突发性疾病

肝癌破裂、宫外孕、缺血性肠病、急性化脓性胆管炎、腹膜炎伴脓毒症休克。

评估紧急手术、介入治疗、转ICU等措施。

（2）再次评估

生命体征稳定时，完善详细病史采集、查体、实验室和影像学检查，评估是否需要急诊手术或介入治疗

病史采集及查体

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（点击查看大图）

实验室检查

血常规、CRP、生化（BUN、Cr、电解质、肝功）、心肌酶、凝血+DD、AMS/脂肪酶；
PCT：判断穿孔阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎和腹膜炎严重程度；
血气分析（碱剩余、pH）：休克和肠缺血诊断有意义；
乳酸：

入院时，乳酸＞2.5mmol/L 提示预后不良；
肠缺血或扭转早期，乳酸水可能不会增加；
严重肝功能不全：静脉-动脉乳酸差值变大。

尿常规

尿hCG：诊断妊娠；
尿胆色素原测定于急性卟啉；
定性分析：输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。

粪常规及隐血

影像学检查

心电图：怀疑心梗时；
X线

10%~20.4% 急腹症腹部X线有异常，诊断价值有限；
肠梗阻、胃肠道穿孔、结石、异物诊断较为实用；
肺炎、心包炎、心梗和肺栓伴急腹症时，应考虑胸部X线。

超声

消化：胆道疾病、阑尾炎、胃肠道穿孔、胰腺炎、憩室炎；
腹腔：腹主动脉瘤破裂、腹腔脓肿、肠梗阻、肠系膜动脉闭塞、腹水、腹腔积血；
其他：泌尿道疾病、妇产科疾病、下腔静脉血管内容量；
孕妇（首选）或儿童等不宜射线暴露人群推荐。

急腹症诊断中的敏感性为90%；
肠缺血、穿孔、急性阑尾炎、憩室炎、胆道结石与急性胰腺炎价值高，没有异常时，上述大多疾病基本可排除；
利大于弊的情况下，妊娠期CT相关辐射暴露是可以接受的。

超声/CT不能明确时或妊娠期肝胆疾病可以考虑MRI；

血管造影

非梗阻性肠系膜缺血、动脉性腹腔出血：需急诊血管造影；
肝癌破裂、肠系膜上动脉栓塞、非梗阻性肠系膜缺血、急性胰腺炎可急诊血管造影留置导管；
主动脉夹层与动脉瘤可介入治疗。

其他

内镜、脑电图、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、手术探查。

鉴别诊断

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作者：陈飞帆

来源：纷飞之翼之住院医师学习笔记

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