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陆军军医大学第一附属医院 肾科 黄丽
扑朔迷离，安辨雌雄 狼疮肾炎一例
患者基本信息：
张XX， 59/F
主诉：4年反复双下肢水肿2 +年余，再发20余天；
现病史：
2019.12
受凉后出现泡沫尿、双下肢水肿，外院诊断“肾病综合征”，病理 “I-II期膜性肾病”，予以“强的松50mg/日+他克莫司1mg Bid“。后于我科随 访，加“培哚普利8mg/日”，激素及免疫抑制剂逐渐减量，2021年12月停用， 后予羟氯喹+ACEI维持。
2022.04
再次出现双下肢水肿，我院查“Cr 72.1μmol/L、Alb 24g/L；PLT 41×109 /L；尿常规： Pro 3+、隐血3+ ”，加“他克莫司1mg bid“，水肿逐渐加 重伴腹胀、腹痛、腹泻，外院胃镜：萎缩性胃炎（自身免疫性？）；肠镜：结 肠炎、泻剂性肠炎。
2022.05.15
就诊于我科，门诊以“肾病综合征，膜性肾病”收入科。
既往史：有高血压病史2+年，平素血压控制可
个人史：生于重庆，否认疫区、毒物、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，从事餐饮工作。
婚育史：已婚、孕1产1，13岁月经初潮，已绝经。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史
入院查体
T: 36.5℃ P: 69次/分 R: 20次/分 BP: 157/81mmHg BW: 61.7Kg
颜面部轻度浮肿
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及 心包摩擦音，未闻及传导及震颤
腹软，略膨隆，腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肾区无叩痛
双下肢中度凹陷性水肿。
外院肾脏病理结果
肾小球：总数27个，其中缺血硬化1个，球性硬化0个，节段硬化0个，可积分肾小球26个
Bowman’s囊病变：无明显改变。
PASM-Masson：上皮下颗粒状嗜复红蛋白沉积。
刚果红：阴性。
基底膜病变：足细胞肿胀，基底膜弥漫增厚伴节段“钉突”形成。
毛细血管腔病变：毛细血管腔开放僵硬
系膜细胞及基质病变：肾小球局灶节段轻度增生。
肾小管：病变轻微，可见灶性上皮细胞颗粒变性。
肾间质：间质病变轻微，散在淋巴单核细胞浸润。
间质血管：未见明显病变。
免疫荧光： IgA（-）、IgG（3+)、 IgM（+-)、 C3（2+）、C1q（-）、C4（-）、κ（2+) 、λ (1+)
电镜：无肾小球
病理诊断：I-II期膜性肾病
入院诊断
肾病综合征 膜性肾病 肾性高血压
血小板减少待查
慢性萎缩性胃炎
入院后常规检查
尿液分析：蛋白质 2+，潜血 2+
尿相差显微镜：未见红细胞
24h尿蛋白定量：5231mg/24h（1700ml）
血常规：WBC: 4.78×109 /L，N 占 66.7%，L 占 23%，RBC: 3.99×1012/L Hb: 118g/L，PLT: 40×109 /L ↓ ，CRP: 3.29mg/L，Ret%: 0.71%
生化：ALT：13U/L，AST:30.2U/L，Cr：89.21μmol/L，UA：299.34μmol/L， Alb：23.8g/L↓ ，GLU：4.43mmol/l，LDH 324.7IU/L ↑
血脂：Tch：7.3mmol/L↑，TG：2.13mmol/L↑
心功能：NTproBNP：364pg/ml
凝血功能：Fib：3.93mg/L↑ ，PT：10.4S，APTT：42.5S ↑ ，INR：0.89，D-dimer：3.56mg/L ↑ ， FDP 7.8mg/L ↑
甲功五项：T3 1.55 nmol/L，T4 105.7 nmol/L，FT3 3.46 pmol/L，FT4 16.71pmol/L, TSH 8.37 uIU/ml ↑
炎症指标：PCT:0.13ng/ml ↑ ；HBP：27.33ng/ml ↑
继发因素
免疫指标
ANA（1:320），nRNP/Sm 2+，组蛋白1+，dsDNA定量
79IU/ml；C3 0.6g/L ↓ 、C4 0.13g/L ↓
ANCA阳性（1:32）、ANCA谱阴性
抗血小板抗体弱阳性、抗GBM抗体、抗C1q抗体、抗磷脂抗体阴性
IgA 0.59g/L ↓, IgG 4.46g/L↓、IgM、IgE正常。
感筛
乙肝三对：HBsAb、HBcAb（+），余阴性，乙肝病毒拷 贝数低于下限；输血前ICT阴性；结核感染T-SPOT阴性； TORCH 、EVB阴性
入院后常规检查
PLA-2R 27.34RU/ml↑,THSD7A:285.8ng/ml；他克莫司 3.1ng/ml
多肿瘤标志物CA-125 190.24kU/L, 余阴性、免疫固定电泳（-）
TBNK：淋巴细胞 1142/ul、CD3+T细胞 77.1%、CD19+B细胞 12.82%、NK细胞 9.42%
Coombs（直接和间接阳性）；外周血图文：外周血破碎红：0.2%
骨髓涂片：1.粒系左移；2.成熟巨产板欠佳
肾脏影像
超声:右肾 10.4×5.1cm，实质厚1.7cm，左肾 10.8×5.2cm，实质厚 1.7cm，双肾大小形态及内部血流未见明显异常。
肺部影像
CT：左肺上叶舌段慢性炎症可能，右肺中叶纤维灶。左肺磨玻璃结节， 主动脉壁钙化。
心脏超声
肺动脉收缩压正常高值，肺动脉瓣轻度反流
三尖瓣轻-中度反流
二尖瓣、主动脉瓣轻度反流
EF=59% 、 FS =31%
目前诊断
系统性红斑狼疮
狼疮血液系统受损 血小板下降 溶血性贫血
狼疮性肾炎？
肾病综合征 PLA2R阳性膜性肾病
肾性高血压
慢性萎缩性胃炎
治疗经过
05.15- 05.17 他克莫司1mg bid
05.18 甲强龙40mg iv qd
05.15-05.20 RASi + CCB + 利尿+护胃
5.20 血常规：WBC 5.74×109 /L ，Hb 94g/L ↓ ，PLT: 39×109 /L ↓
05.20-05.22 甲强龙0.25g × 3次 甲强龙40mg/日
5.23 血常规：WBC 8.72×109 /L ，Hb 92g/L ↓ ，PLT: 43×109 /L ↓ CRP: 9.62mg/L； D-dimer：7.32mg/L ↑
05.23 达肝素钠5000iu qd
06.08 肾穿刺活检术
肾脏病理（免疫荧光）
IgG
PLA-2R
C1q
IgA
C3
κ
λ
14G，IgA（-）、IgG（2+)、 IgM（1+)、 C3（2+）、C1q（2+）、PLA2r（1+）、κ（2+) 、λ (2+)
肾脏病理（光镜）
17G，个别肾小球见球周纤维 化伴球袢皱缩；其余肾小球局 灶节段系膜细胞及系膜基质轻 度增生，肾小球局灶节段内皮 细胞显增生，毛细血管壁基底 膜显增厚。
肾小管：见极少蛋白管型；多 灶性萎缩（约30%），多灶性 小管刷状缘脱落。
肾间质：灶性淋巴、单核细胞 浸润；轻度纤维化。
肾血管：局灶节段显增厚、玻 璃样变。
肾脏病理（电镜）
2G，基底膜不规则增厚，厚1100nm；内皮细胞明显空泡变性，无明显内皮细胞增生，脏 层上皮细胞空泡变性，足突弥漫融合；上皮下、基底膜内、系膜区可见电子致密物沉积； 小管上皮细胞空泡变性，少数小管上皮细胞脱落。肾间质少量炎细胞浸润。
病理诊断：狼疮性肾炎（V型）亚急性小管间质性肾炎
2021KDIGO guideline
2019中国狼疮肾炎诊断和治疗指南
治疗经过
6.11 甲强龙40mg/日 + 他克莫司1mg bid
06.21 他克莫司血药浓度 4ng/ml
06.23 出院
出院方案
强的松 40mg qd
他克莫司1mg bid
华法林 2.5g qd
RASi + CCB + 补钙 + 护胃
V型LN or PLA2R阳性MN合并V型LN？
PLA2R是特发性膜性肾病的标志性抗体
PLA2R在原发和继发膜肾组织中表达情况
PLA2R在V型LN血清中表达情况
PLA2R在V型LN血清和组织中表达情况
190 SLE患者中10个血清PLA2R阳性， 其中有7个是MLN，这7个病人有5个 肾活检中P抗体染色阳性。
肾穿刺组织G亚型
特发膜G亚型：IgG4
继发膜G亚型：IgG3， IgG1 ，IgG2
IgG3×200
最后诊断
系统性红斑狼疮 SLEDAI 9分
狼疮性肾炎（V型）亚急性小管间质性肾炎
肾病综合征 肾功能不全 肾性高血压
狼疮血液系统受损 血小板下降 溶血性贫血
慢性萎缩性胃炎
强的松 20mg qd
他克莫司1mg bid
MMF 0.25g bid
华法林+ RASi + CCB
Multitarget Therapy for Induction Treatment of LN
随访结果
WBC（ ×109/L ）
Hb（ g/L ）
PLT（ ×109/L ）
Scr（ μmol/L ）
Alb（ g/L ）
UTP（mg/24h ）
尿红细胞（/μl ）
dsDNA定量（ IU/ml ）
补体C3（ g/L ）
补体C4（ g/L ）
2022-09-08 血PLA2R： 0.97 RU/ml （正常范围0.6-14）
目前方案：
强的松 10mg qd
他克莫司1mg bid
MMF 0.25g bid
华法林+ RASi + CCB
以特发膜为首发表现的V型狼疮case
陆军军医大学第一附属医院 肾科 唐晓鹏
肾综+淋巴结肿大+嗜酸性粒细胞增多
患者基本信息
王XX， 37/M
主诉：双下肢水肿1月余
现病史:
2021.01:因“双下肢水肿”就诊新桥医院，查乙肝病毒PCR: 9.0×104IU/ml；肝功能：ALT 71.9IU/L、AST 58.3IU/L、Alb：27.5g/L↓；甲、丙、丁、戊肝病毒抗体均阴性；肾功能及尿常规无明显异常；腹部CT：1.肝左叶小血管瘤2.右侧腹股沟淋巴结增生；考虑乙肝，予以恩替卡韦抗病毒及保肝治疗，水肿无明显减轻
2020.02:就诊我院消化科，以“乙肝/肝硬化？”收入院
2021.02.02:肝功能：ALT 42.8IU/l、AST 44IU/l、Alb: 16.9g/l、 G 29.7g/l、TBIL 4.39μmol/l；肝纤维酶谱检查阴性；自身抗体及ANCA阴性；肝脏超声影像和瞬间弹性成像检测：肝硬化度(kPa):13；脂肪衰减(dB/m): 225，考虑肝硬化可能，建议行肝穿刺检查，患者拒绝
尿常规：蛋白3+；UTP 7759mg/24h；Cr：44.7μmol/L
2020.02.17：就诊我科，以“肾综/乙肝”收入院
既往史：乙肝病史
个人史：生于重庆，否认疫区、毒物、放射性物质接触史，有吸烟及饮酒史；工人
婚育史：已婚、育1男1女
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史
入院查体
T: 36.3℃ P: 85次/分 R: 20次/分 BP: 108/64mmHg BW: 80Kg BMI 27
体型肥胖，颜面部无膜性水肿，无皮疹
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未闻及传导及震颤
腹软，无明显膨隆，移动性浊音（+-），肾区无叩痛
右侧腹股沟区可触及多枚肿大的淋巴结，质韧，无压痛，双下肢中度水肿
入院后常规检查
尿液分析：蛋白质 3+，潜血 -，RBC 1/μl
尿相差显微镜：未见红细胞
24h尿蛋白定量：3647mg/24h（900ml）
血常规：WBC: 5.42×109/L，N占 36%，L占 34.9%，RBC: 5.9×1012/L↑，Hb: 140/L，PLT: 231×109/L，E占 20.5%↑
生化：Cr：48μmol/L，UA：397μmol/L，eGFR: 168ml/min/L，ALT 46.3IU/L↑、AST 52IU/L↑、Alb: 16.4g/L↓、G 23.3g/L↓、A/G 0.7↓、TBIL 4.8μmol/L↓
血脂:Tch：7.55mmol/L↑，TG：1.98mmol/L
心功能:NTproBNP：10pg/ml
凝血功能:PT：9.2S↓，APTT：29.1S↓，INR：0.82，D-dimer：1.97mg/L↑，Fib：5.1mg/L↑
心肌酶谱:CK 18.9IU/L，LDH 192IU/L，α-HBDH 113IU/L
继发因素
免疫指标：
ANA及ANCA阴性
IgE 1470IU/ml
C3、C4、IgG、IgA、IgM及抗O、RF正常
甲功：无明显异常
感筛：乙肝三对：大三阳；乙肝病毒PCR: 6.0×104IU/ml；输血前ICT阴性；结核感染T-SPOT阴性
入院后常规检查
多肿瘤标志物阴性；EB病毒PCR: (-)；免疫固定电泳阴性
肾脏超声未见明显异常
正常心电图
心脏超声：三尖瓣轻度反流，EF=65% 、 FS =35%
肺部CT未见明显异常
淋巴结超声：右侧腹股沟区可见肿大淋巴结，26×11mm，可见点线状血流信号，双侧颈部及腋窝可见多个淋巴结，形态尚可
肾脏病理
荧光： 5G，IgA（-）、IgG（-)、IgM（-）、C3（-）、C1q（-）、PLA2r（-）、κ（-) 、λ (-)
25G，局灶节段系膜细胞及系膜基质轻度增生，内皮细胞未见增生，肾小球毛细血管基底膜无明显增厚
肾小管内未见蛋白及红细胞管型，未见明显纤维化
间质散在淋巴细胞浸润，血管未见明显异常
肾脏病理（电镜）
1G，基底膜无明显增厚，内皮细胞明显空泡变性，脏层上皮细胞肿胀，足突弥漫融合，系膜细胞及基质节段增生，未见电子致密物沉积，间质无明显异常
病理诊断：微小病变性肾病
目前诊断
肾病综合征 微小病变
慢性乙型病毒性肝炎复诊
嗜酸性粒细胞增多症
淋巴结肿大待查
诊疗思路
伴有淋巴结肿大的肾脏疾病临床思路
外周血图文
淋巴结活检
腹股沟淋巴结：淋巴滤泡增生，滤泡间血管增生伴灶性嗜酸性粒细胞浸润，可见溶解及嗜酸性脓肿形成
考虑Kimura病
Kimura disease
(eosinophilic lymphoid granuloma)
Rare chronic inflammatory disorder
mostly seen in young Asian adults
angiolymphoid proliferation with peripheral eosinophilia
elevated serum IgE
subcutaneous nodules in the head and neck
coexisting renal disease ranges from 10% to 60%
发病机制
Self-limited allergic or autoimmune response triggered by an unknown persistent antigen
病理表现
临床表现
合并肾损伤
Immunocomplex-mediated damage, such as interleukin, cytokines or T-h immune response
鉴别诊断
最终诊断
木村病支持点：
亚洲青年男性
淋巴结增生
嗜酸性粒细胞增多
IgE水平升高
合并肾脏疾病
病理诊断支持
修正诊断：
1、 木村病
2、 木村病合并肾损伤
肾病综合征 微小病变
3、慢性乙型病毒性肝炎（复诊）
治疗方案及疗效
激素 50mg qd + 恩替卡韦 0.5mg qd
激素 20mg qd + 恩替卡韦 0.5mg qd
自行停药肾综复发
尿常规：蛋白 3+；UTP 5530mg/24h（950ml）
血常规：WBC: 7.2×109/L，E 占 12%↑
生化：Cr：68μmol/L、Alb: 23g/L↓
乙肝三对：大三阳；乙肝病毒PCR: 3.9×102IU/ml
下一步治疗方案？
木村病治疗方案
Surgical excision
Regional or systemic steroid therapy
Radiotherapy
CNI
CD20
治疗方案：他克莫司1mg 1/12h + 强的松 10mg/日 + 恩替卡韦
随访结果
陆军军医大学第一附属医院
一例MCD的治疗经验分享
病史简介
舒X，19/M
首次就诊：2021-12-08
主诉：全身浮肿9天，脐周绞痛伴活动后气促4天
无明显诱因出现颜面部及眼睑水肿，逐渐累及双下肢，后出现脐周持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐及活动后气促，病程中出现尿量减少
无肉眼血尿、腹泻、黑便、发热、咳嗽等不适
既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史及输血史；否认药物、食物过敏史
个人史：无特殊旅居史，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史
婚育史：未婚未育
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史
入院查体：体温 37℃ 脉搏 80次/分 呼吸 19次/分 血压 127/63mmHg
急性病容，颜面、眼睑浮肿，腹软，脐周压痛明显，伴反跳痛，Murphy征阴性，双下肢中度凹陷性水肿。
院前检查
我院急诊尿常规：蛋白3+，隐血1+，透明管型2-4/LP，肌酐122μmol/L↑，总蛋白 32.4g/L↓，白蛋白 10g/L↓，血脂：总胆固醇 13.96mmol/L↑，甘油三酯 2.85mmol/L↑，高密度脂蛋白 2.35mmol/L↑，淀粉酶 26.8IU/L
CT示：胃肠道壁增厚；肠系膜、皮下水肿，盆腹腔积液
入院诊断
肾病综合征 慢性肾炎？
急性肾功能不全
自发性腹膜炎？
辅助检查
血常规：WBC: 14.42× 109/L↑，Neu: 74.8%，RBC: 5.62× 1012/L，Hb: 165g/L，PLT:353×109/L，CRP: 65.8mg/l ↑
尿常规：蛋白3+，隐血2+，透明管型11/LPF，病理管型14/LPF，镜下红细胞主要类型：皱缩红细胞
24小时尿蛋白定量：4138mg
免疫相关病因筛查：ANA、ANCA、抗GBM抗体、补体C3、C4均无特殊
血清蛋白电泳、免疫固定电泳未见明显异常
其他：乙肝、输血前ICT、结核相关筛查未见异常
肾穿刺病理
光镜：30G，个别肾小球袢呈充血改变，局灶节段系膜细胞及系膜基质轻度增生，毛细血管壁基底膜未见明显增厚。肾小管内见极少蛋白管型。肾小管极小灶性萎缩、扩张，个别小管上皮扁平。肾间质散在淋巴、单核细胞浸润。肾间质血管未见明显玻璃样变。
荧光：6G，IgA、IgG、IgM、C3、K、λ（-）Fib、C1q、C4d、PLA2R（-）
肾小球微小病变，不除外FSGS，需待电镜进一步明确
修正诊断
肾病综合征 微小病变性肾病
急性肾功能不全
自发性腹膜炎？
治疗方案
泼尼松1mg/kg/d，辅以RASS、保胃、补钙、抗凝
哌拉西林他唑巴坦静脉抗感染
治疗转归
水肿消退，自主尿量恢复后于2022-1-5带药出院，泼尼松 55mg/d+Rass抑制剂
2-21 24小时尿蛋白定量170mg，Alb 37.6g/L，每2周减量泼尼松5mg
复发历程
4-27 泼尼松 35mg/d，皮肤紫纹明显，无明显诱因水肿复发，24小时尿蛋白定量3636mg，Alb 28.5g/L
调整：泼尼松 35mg/d+TAC 0.5mg 1/12h+Rass抑制剂
5-22 24小时尿蛋白定量70mg，Alb 40.8g/L
调整：再次尝试减量激素，泼尼松 30mg/d+TAC 0.5mg 1/12h+Rass抑制剂
6-15 24小时尿蛋白定量 837mg，Alb 35.6g/L
调整：泼尼松 25mg/d+TAC 1mg 1/12h+Rass抑制剂
7-11 干咳伴水肿复发、尿量减少，后出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛
7-12 24小时尿蛋白定量3603mg，Alb 14.6g/L ，肌酐97.4μmol/L， 再次入院
再次诊断
肾病综合征 微小病变性肾病（激素依赖型）
急性肾功能不全
自发性腹膜炎？
激素依赖/激素抵抗性微小病变肾病（SD/SR MCD）
激素治疗肾病综合征的现状及挑战
激素应用于不同病理类型的原发性肾病综合征，应用广泛，但其全身不良反应显著、复发率高、较多患者出现激素依赖、抵抗及反复复发
SD/SR MCD治疗的指南推荐
TAC类治疗SR型NS——缓解率更高
纳入6项RCT研究，对比TAC、CsA以及CTX治疗肾病综合征（SR-NS）患者的疗效及安全性；
治疗调整
7-13 头孢曲松抗感染，暂停TAC，甲泼尼龙 40mg/d
7-27 24小时尿蛋白定量 232mg，Alb 24.6g/L→泼尼松 45mg/d+TAC 0.5mg 1/12h+Rass抑制剂
7-30 TAC浓度 2.5ng/ml→泼尼松 45mg/d+TAC 1mg 1/12h+Rass抑制剂
8-2 24小时尿蛋白定量 118mg，Alb 29.5g/L→泼尼松 40mg/d+TAC 1mg 1/12h+Rass抑制剂
8-3 TAC浓度 4.7ng/ml 带药出院
治疗回顾
病例小结
该例患者初始单用激素治疗有效，但在使用激素后出现明显皮肤紫纹，且因激素减量、感染从而导致肾病综合征多次复发，在加用他克莫司并滴定至目标谷浓度范围后，肾病综合征可维持缓解，减少了复发次数
对于激素依赖、频繁复发或激素抵抗的患者，他克莫司治疗可显著降低蛋白尿，提高缓解率，降低复发次数，在兼顾疗效的同时有利于减少激素的副作用，为原发性肾病综合征的MCD患者治疗提供了优选的替代方案
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