作者：首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“A comparison between acute large vessel occlusion in the posterior circulation and anterior circulation after endovascular treatment: the ANGEL-ACT registry experience”，来自首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心缪中荣教授团队，该文章利用十三五国家重点研发计划项目“急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进研究（ANGEL-ACT）”真实世界登记研究数据库，旨在进行前后循环急性大血管闭塞患者临床特征和血管内治疗预后的比较。

本项研究是基于ANGEL-ACT登记研究的事后分析，在2017年11月至2019年3月期间，全国范围内111家卒中中心同步开展，连续入组接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，根据血管闭塞部位分为ACO和PCO两组，流程图如图1所示。通过对两组人群人口学信息、临床合并症、危险因素和血管内治疗操作细节及主要临床结局信息进行对比，揭示发展中国家ACO和PCO患者接受EVT治疗的现状。

共有1793例患者被纳入分析，其中ACO组1396例（77.9%）、PCO组397例（22.1%），图2显示了两组闭塞血管部位分布情况。表1中列出了两组主要基线数据情况，可以看到两组患者在人口学特征、临床合并症及病因分型、卒中严重程度等方面均有明显差异。

与ACO组相比，PCO组患者多为男性（75.8% vs 62.89%, p<0.0001）、年龄较低（64, IQR [55-72] vs 66, IQR [56-73], p=0.0038），多合并有高血压（68.51% vs 54.23%, p<0.0001）、高胆固醇血症（12.59% vs 7.81%, p=0.0031）、吸烟（35.26% vs 29.23%, p=0.0212）和TIA（5.54% vs 2.22%, p=0.0006）；入院时NIHSS评分较高（22, IQR [11-35] vs 16, IQR [12-20], p<0.0001）；ORT较长（481.5, IQR [360-765] vs 404, IQR [300-555], 分钟, p<0.0001）。

TOAST分型，PCO组大动脉粥样硬化（67.99%）为主，心源性栓塞（18.52%）和其他病因（13.49%）则较少观察到。同时，PCO组合并颅内动脉粥样硬化性病变（intracranial atherosclerotic disease, ICAD）更常见（51.47% vs 29.47%, p<0.0001），EVT接受动脉内溶栓治疗（12.59% vs 7.09%, p=0.0005）和GPI（62.97% vs 48.50%, p<0.0001）以及补救性血管成形术（40.3% vs 26.15%, p<0.0001）和永久性支架植入（28.46% vs 15.19%, p<0.0001）比例更高。ACO组患者，接受机械取栓比例高于PCO组（90.0% vs 85.14%, p=0.0009）。

表2中列出两组主要有效性和安全性结局比较，分别进行了单因素、多因素未校正和校正分析。无论是症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）还是任意类型颅内出血（any type of ICH, aICH），ACO组发生率均高于PCO组。

PCO组显示出较低的24小时aICH发生率（16.88% vs 28.80%; OR, 0.502 [95%CI, 0.377-0.669], p<0.0001; aOR, 0.624 [95%CI, 0.416-0.935], p=0.0224）和sICH发生率（3.22% vs 8.91%; OR, 0.340 [95%CI, 0.186-0.623], p=0.0005; aOR, 0.449 [95%CI, 0.202-0.998], p=0.0494）。

PCO和ACO两组在成功再通率和90天神经功能良好预后率方面并无明显差异（88.16% vs 87.89%, 44.33% vs 45.40%）。两组的90天mRS分布见图3。从数据和图表中可以清楚地看到，PCO组的死亡率明显高于ACO组（22.09% vs 14.44%; OR, 1.586 [95%CI, 1.187-2.120], p<0.0001; aOR, 1.286 [95%CI, 0.820-2.017], p=0.2731）。

进一步，利用亚组分析探讨不同时间窗下两组临床结局的差异，按照发病到股动脉穿刺时间（Onset to puncture time, OPT）分为≤6h和>6h两个亚组，结果如表3所示，当OPT≤6h时，PCO患者在90天内表现出类似ACO组的临床功能预后（mRS 0-3, 57.87% vs 54.51%）和死亡率（15.32% vs 16.46%），并且24小时内sICH风险明显低于ACO患者。

然而，当OPT>6h时，与ACO相比，PCO死亡率明显增加（30.77% vs 11.13%; OR, 3.548 [95%CI, 2.260-5.569], p<0.0001; aOR, 2.673 [95%CI, 1.280-5.583], p=0.0089, 交互p=0.0002）。

随着血管内介入治疗的广泛开展，以推动关键技术和流程改进为主要任务的本项全国多中心前瞻性登记研究（ANGEL-ACT）结果指出，EVT前后循环大血管闭塞病变时可达到同样的技术成功，PCO和ACO两组成功再通率（术后mTICI≥2b, 88.16% vs 87.89%），且90天神经功能良好预后率（mRS≤2）接近（44.33% vs 45.40%）。

尽管前后循环大血管的解剖特征和闭塞机制有明显的差别，后循环合并ICAD率高，增加EVT开通难度，但在机械取栓操作基础上，采用联合补救性血管成形术以及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的策略，提高了成功再通率，也从另一个方面说明EVT技术在发展中国家的成长和成熟。我们将本研究的主要结果与已发表的其他对比前后循环EVT结局的研究进行了简要对比（图4）。

本研究还提示，PCO患者对比ACO组90天有更高的死亡率（22.09% vs 14.44%），考虑和椎基底动脉供应的脑干部位梗死严重程度重、死亡率高有关；另一方面在我们后续的亚组结果中显示了时间窗对PCO预后的影响，当OPT≤6h时PCO与ACO的EVT获益相当，而当OPT>6h时PCO死亡率明显增加。

虽然目前的随机对照研究结果未提示后循环大血管闭塞的显著获益，但从真实世界的情况来看，合理的筛选患者，尽快争取在早期开通血管，PCO患者也可以获得与ACO患者相似的临床获益。

所以，对于PCO病变，如何合理筛选合适的患者才是EVT获益的重点。由于研究设计的局限性，以及亚洲人群合并ICAD比例更高导致的EVT策略复杂性，流程改进研究过程中EVT治疗延迟等问题都会导致研究结果产生偏移。未来仍需要开展针对严格适应证下EVT治疗PCO的随机对照研究，来解答EVT治疗PCO的真实获益。