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病例作者：刘华 天津市静海区医院
病例为80岁女性患者，因“间断心悸胸闷气短6年加重伴喘息5天”收治入院。
近5天着凉后出现心悸胸闷喘息加重，频发夜间阵发性呼吸困难，伴纳差、乏力、双下肢水肿。
患者于6年前一次活动时出现心悸胸闷气短，休息可缓解，未诊治，逐年加重。5年前因喘息加重就诊于外院，诊断为“心力衰竭、心房纤颤、糖尿病”，给予“单硝酸异山梨酯20 mg bid；美托洛尔12.5 mg bid；贝那普利10mg qd；呋塞米40mg qd； 螺内酯 20mg qd；阿司匹林100 mg qd”治疗。糖尿病史6年；高血压病史6年，最高时达180/100 mmHg，平素血压波动于140-160/90-100 mmHg之间；缺血性脑卒中病史4年，遗留言语不利，右侧肢体活动不利。
体温36.5度；脉搏95次/分；呼吸 26次/分；血压160/100 mmHg；体重60 kg。
神志清,喘息貌,半卧位,双侧瞳孔等大,对光反射存在,口唇发绀,伸舌右偏,颈软,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音,心率118 次/分,心律不齐,心音强弱不等。未闻及心脏杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢中度水肿,右下肢肌力差。
入院时急查:
血常规 WBC 4.44×109 /L;RBC4.51×1012 /L；HGB139g/L；PLT 103×109 /L ；D-二聚体1.36 mg/L；肾功能UREA 8.4 mmol/L；CREA60 μmol/L；UA381 μmol/L；肌酐清除率 62.28 ml/min，血糖8.52 mmol/L；血钾3.79 mmol/L；心肌酶CKMB 5.78 ng/mL，CTNT 2.91 ng/mL。
入院后完善实验室检查：
BNP 561.7 pg/ml；肝功能ALT 30U/L、AST 40U/L、ALB 35.2 g/L；血脂TG 1.0 mmol/L、CHOL 4.62 mmol/L;
HDL-C 1.42 mmol/L;LDL-C 2.76 mmol/L,甲状腺功能：T3F 2.46 pg/mL、T4F 1.57 ng/dL、TSH 1.35 μIU/mL。
心电图结果如图1所示。
图1 入院心电图
心脏超声示：
LA 49mm；RA 36mm ；LV73mm；RV 18mm；EF 34%；肺动脉压30 mmHg；主动脉硬化；主动脉瓣钙化；左心增大；左心功能减低；左室壁节段性运动异常（图2）。
图2 心脏超声
1.心脏扩大；缺血性心肌病？心动过速性心肌病？心功能Ⅳ级 NYHA分级。
2.心律失常、永久性心房颤动。
3.脑梗死后遗症。
4. 2型糖尿病。
5.高血压病3级：极高危。
6. CHA2DS2-VASC评分为 8分、HAS-BLED评分3分。
诊治开始时间2020-03-30
心衰的治疗方案：给予静脉呋塞米利尿，减轻心脏容量负荷，控制心室率降低心肌耗氧量，控制基础病。
心衰的药物选择与剂量:单硝酸异山梨酯20mg BID;美托洛尔12.5mg bid;沙库巴曲缬沙坦50 mg bid；呋塞米40 mg qd ；螺内酯 20 mg qd ；门冬胰岛素30R控制血糖。
通过上述治疗患者心衰很快纠正，心室率及血压均控制达标。拟行冠脉造影检查，了解冠脉情况，家属拒绝。
国内外多个指南一致推荐，高危非瓣膜性房颤(NVAF)患者首选新型口服抗凝药物(NOAC)进行抗凝治疗（图3）。另外据ROCKET-AF亚组分析：利伐沙班可显著减少老年NVAF患者致死性出血。
图3 2016 ESC/EACTS房颤管理指南
另外，利伐沙班还有以下优势：1、老年患者记忆力减退，一天一次好过一天两次。2、老年患者肝肾功能下降，利伐沙班有2/3剂量可以经肝脏代谢，1/3剂量经肾脏代谢。
出院带药：单硝酸异山梨酯20mg bid； 美托洛尔 12.5mg bid ；沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid；呋塞米40 mg qd ；螺内酯 20 mg qd ；利伐沙班片 15 mg qd;门冬胰岛素30R控制血糖。
随诊过程：美托洛尔加量至25 mg bid，沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid。
随诊几个月来患者一般状况可，未出现不良事件。
1、患者高龄。
2、基础病较多，有高血压、糖尿病、缺血性脑卒中遗留偏瘫等基础疾病。
3、CHA2DS2-VASc评分高达8分，HAS-BIED评分同样高达3分，兼具高卒中风险及出血风险，此外患者行动不便复诊困难。
4、在房颤抗凝治疗时，纠正了可逆的出血危险因素，选择了新型口服抗凝药物，从而有效预防了栓塞事件及出血事件。
临床思辨
通过这个病例，引发了对于老年患者房颤抗凝问题的思考，老年人常常合并多种疾病，既是高栓塞风险同时也是高出血风险。但不能因高出血风险就停止抗凝，在治疗时，尤其需要纠正可逆的出血风险，如高血压、肝肾功能不全、合并用药、酗酒等问题，以及选择合适的抗凝药物，勇于尝试新型口服抗凝药物，这些都是我们需要做的工作，我相信在大家不断努力下会有更多的患者受益。
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