病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 68

入院时间： 2019-01-27

入院天数： 7

主诉：

胸闷痛12小时

现病史：

患者于入院前12小时(2:00左右)突发胸痛胸闷，持续时间月约40分钟，伴大汗，无头晕、恶心、呕吐，无晕厥、黑朦，摔倒、意识丧失，无发热、咳嗽、咳痰、喘息，无端坐呼吸、呼吸困难、腹痛、黑便等。该症状发作后患者未予口服药物治疗，今晨8:00上述症状再次出现，持续时间约1小时，舌下含服“速效救心丸”后症状稍见缓解，于09:00就诊于我院门诊，1030到达我院，于门诊行心电图检查示:窦性心律，Ⅱ、ⅢavF,V-V6导联ST段抬高0-0.3mv,心率82次/分，超声心电图示:左室壁节段性运动异常左心功能减低二尖瓣返流(轻度)主动脉硬化EF41%考虑“急性广泛前壁下壁心肌梗死”收入院。患者自发病以来，精神可睡眠可，大小便正常。

既往史：

高血压三年，糖尿病12年

入院检查

体格检查：

体温36.5℃,脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。  一般查体:神志清楚，查体合作，自动体位。口唇无紫绀，无颈静脉怒张，  双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无抬举性  心尖搏动，心音有力，律齐，心率80次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂  音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

心电图：

下壁，前壁心肌梗死

超声心动图：

前壁运动幅度减低，ef 0.41

生物标志物：

NT-proBNP 261.1pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

冠心病 急性前壁心肌梗死 高血压 糖尿病

住院治疗

手术治疗方案：

介入手术，LAD植入支架

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd

住院第2天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd

住院第3天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd

住院第4天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd，可兰特 2.5mg bid

住院第5天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd，可兰特 2.5mg bid

住院第6天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd，可兰特 2.5mg bid

住院第7天

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd，可兰特 2.5mg bid

治疗方案说明：

开始应用倍他乐克，心率偏快，为避免进一步影响急性期心功能，加用可兰特

无胸闷加重，心率初步得到控制

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，阿托伐他汀 20mg qd，倍他乐克 47.5mg qd，可兰特 2.5mg bid

随访结果

随访情况： 出院后8周

未再发作胸闷，胸痛，心率65-70bpm，血压110/70mmHg左右。

支持证据：

随访情况： 出院后20周

症状同前，复查UCG，EF明显提高

支持证据：

病例总结

此患者大面积前壁心肌梗塞入院，行急诊PCI术抢救，但因入院延迟，导致患者早期出现射血分数明显下降的情况，只有41-47%，根据指南推荐，起始治疗给予倍他乐克，但是考虑到患者潜在心功能不全，出现倍他阻滞剂诱发急性心衰的风险较高，但为了改善远期预后，心率作为治疗靶点，还需要强化控制，故在心梗恢复早期应用可兰特进一步控制窦性心律治疗，得到令人满意的效果。没有出现心功能不全的症状，EF明显提高，由之前的41-47%提高到57%。