上海华山医院心内科 李剑

8月25-29日，欧洲心脏病学会年会（ESC2018）在德国慕尼黑召开。当地时间26日，ARRIVE研究（阿司匹林在心血管疾病中危人群中的一级预防研究）结果正式发布，《中国医学论坛报》第一时间邀请专家对本研究进行了解读。

研究背景

在已经罹患心脑血管疾病的患者，服用阿司匹林可以明确降低心血管事件的发生率和患者的死亡率，同时，临床研究发现，在糖尿病和高血压患者中，使用阿司匹林也能够降低心脑血管事件。因此在很长一段时间，似乎阿司匹林是一个可以减少心血管事件的“神药”，似乎全民都应该使用阿司匹林来降低心脑血管事件。但是，阿司匹林是否在一级预防中也能够使患者获益，尚没有统一的答案。一项集合了11项研究共118445例患者的关于阿司匹林一级预防效果的Meta分析提示，使用阿司匹林可以减少22%的非致死性心梗及6%的死亡，但是同时，胃肠道出血增加了59%、出血性卒中增加了33%。阿司匹林最大的问题就是出血相关的并发症，因此，在评估阿司匹林的获益时必须权衡这方面的因素。

是否所有人都可以通过服用阿司匹林减少心血管事件呢？今年ESC上公布的ARRIVE研究给出了答案。

研究简介

ARRIVE（Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events）临床试验是一个多中心的随机、双盲、安慰剂对照临床试验，旨在探索心血管事件中等危险的“健康”人群使用阿司匹林的获益和安全性。入组男性为年龄不低于55岁，且具有2~4种危险因素的人群；入组女性为年龄不低于60岁，且具有3种或3种以上危险因素的人群。值得关注的是，下列情况不予入组：具有心血管事件史的患者不予入组，需要进行抗血小板治疗的患者不予入组，具有胃肠道或其他出血高风险的患者以及有胃肠道出血、胃十二指肠溃疡的患者不予入组，最重要的是，糖尿病患者也没有入组。入组后的所有患者通过计算机1：1随机分配，进入试验组和对照组。试验组每日服用阿司匹林肠溶片100 mg，对照组每日服用安慰剂。所有患者进行定期随访，每6个月随访一次。

该研究自2007年7月5日至2016年11月15日，共有12546名受试者入组，随机分配到试验组（6270人）和对照组（6276人），中位随访时间为6个月。

从意向性（ITT）分析来看，试验组中有269人（4.29%）发生心血管事件，对照组有281人（4.48%），危险比（HR）为0.96（95% CI 0.81~1.13；p=0.6038）。试验组中有61人（0.97%）发生胃肠道出血事件，对照组有29人（0.46%），HR为2.11（95% CI 1.36~3.28；p=0.0007）。简单地说，对于心血管疾病中危人群来说，使用阿司匹林并不能降低初发心血管疾病的风险，但是显著增加了胃肠道出血。

因此，研究得出结论，对于心血管病中危风险的人群，“阿司匹林对于心血管疾病的一级预防没有明确的效果，甚至可能增加药物相关不良事件的发生率。”

专家点评-研究亮点

亮点1：关注中等心血管风险的“健康”人群

该研究设计针对中等心血管风险的“健康”人群，因此，研究结果和历史上一些在健康人群中的研究结果类似。

研究1 

例如Peto等在1978-1984年间进行了一个随机临床试验，对英国5139名健康的男性医生每天预防性应用500 mg阿司匹林，观察其卒中、心肌梗死等心血管事件发生率是否有降低。试验发现，虽然试验组的死亡率较对照组降低了10%，但无统计学意义，且心肌梗死和脑卒中的发生率并无明显影响。

研究2  

再如日本老年人的阿司匹林预防性应用研究，也是一个多中心的随机临床试验，受试者的年龄在60~85岁之间，将其随机分为试验组和对照组，试验组每日应用阿司匹林肠溶片100 mg。研究发现，两组的5年累计事件发生率并无明显差别。

亮点2：使用心血管危险分层计算器

本研究区别以往研究的一个重点是使用心血管危险分层计算器，这也是近年心血管领域研究的一个重要进展。目前，对于心血管疾病的认识越来越深入，危险分层也越来越精确。通过ARRIVE研究，我们可以肯定，使用现有的心血管危险分层方法，中危以下的“健康”人群使用阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防没有效果。

ARRIVE研究无论在研究中心还是在人群数量，都是很可观的，其结果提示阿司匹林并不是一个全民使用都有效的“神药”，在中低危的人群中使用，不仅不会降低心血管疾病风险，还会增加消化道出血。

专家点评-研究局限

局限1：缺少进一步精细分层

研究用的是欧洲和美国的心血管疾病风险计算器，计算器使用的数据来源为既往的研究，现有的情况已经发生了变化，但是没有进行进一步精细分层，例如本研究并没有对血压的数值以及血压的控制情况作出分层，存在一定偏倚。

局限2：缺少亚洲人群数据

本研究的人群以德国、波兰和英国为主，阿司匹林组和安慰剂组白种人分别占97.8%和97.9%，其他人种的参与极少。但从既往研究及临床经验来看，白种人卒中发生率原本就较亚洲人群低，而阿司匹林对我国人群的卒中预防是有效的。因此期待不久的将来可以看到以亚洲人为主的类似研究，并将其结果与ARRIVE研究结果共同分析，这将更具有临床意义。最后，更希望能有基于亚洲人群自己的风险计算器，在风险评估时将更有针对性。