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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-13
性别： 女
年龄： 48
主诉/现病史：
患者1月前因外伤致右肩扭伤，当时出现疼痛，活动受限，于当地医院就诊，摄片示：未见明显骨折，未予特殊治疗，1月以来，患者自感右肩疼痛伴活动受限缓解不明显，来我院就诊，门诊MRI示：右肩袖损伤可能，为求进一步治疗，门诊拟“右肩袖损伤”收住入院，患者自起病以来精神状态可，饮食、睡眠、二便可，体力、体重无明显变化。
合并症：
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病
检查与评估
BP 120/82mmHg
骨科专科检查：
全脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动可，骨盆挤压分离征阴性。右肩关节被动活动可，主动外展受限，右肩Neer撞击征（+），Hawkins征（+），Jobe试验（+），落臂征（-），内旋抗阻试验（-），Gerber喙突下撞击试验（-），Speed试验（-），O'brein征（-），抬离试验（-），压腹试验（-），熊抱试验（-），外旋应力试验（-），坠落征（-），末梢血运良好。
影像学检查：
名称： 右肩正轴位片
检查日期： 2019-04-14 09:10
图像结果：
结果描述：
未及明显骨性变化
名称： 右肩磁共振
检查日期： 2019-04-13 10:00
图像结果：
结果描述：
符合右侧肩袖损伤表现
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
患者右肩后外侧疼痛，上举等活动时明显加重，“疼痛弧”明显
疼痛评估——生活质量评估：
VAS评分：6分；肩关节ASES评分：72分；肩关节 Constant-Murley肩关节功能评分：75分；肩关节UCLA评分22分
疼痛评估——既往治疗情况：
患者未予特殊重视，仅不规律服用艾瑞昔布片，疼痛稍有缓解，反复发作。
诊断
右侧肩袖损伤
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
其他疼痛管理方案：
外展支具固定，制动患肢，鼓励患者行合适功能锻炼。
疗效评估
改善情况：
患者自诉疼痛较前明显缓解，VAS评分：1分；肩关节ASES评分：82分；肩关节 Constant-Murley肩关节功能评分：85分；肩关节UCLA评分25分
随访：
随访日期： 2019-05-14 09:00
内容及结果：
患者自诉无明显疼痛，右肩功能明显改善，VAS评分：0分；肩关节ASES评分：92分；肩关节 Constant-Murley肩关节功能评分：92分；肩关节UCLA评分32分，外展支具已摘除，鼓励患者加强合适功能锻炼。
病例小结
肩袖损伤是临床上很常见的肩关节疾病，因其往往造成患者慢性疼痛及肩活动受限，被广大骨科医生所重视，但对其治疗方法选择的倾向性差异很大。根据《AAOS 肩袖损伤的治疗优化管理指南（2010）》，本病例中的患者肩袖损伤拥有保守治疗的指征，重点在于综合镇痛、制动及合适功能锻炼，其中应患者要求，减少住院时间、尽早帮助功能锻炼、方便快捷镇痛成为镇痛管理的难点。本例最终成功缓解疼痛的关键在于运用阿片受体激动剂、非甾体消炎药等多种镇痛药物，选用贴剂外用药、口服药物、静脉滴注等给药方式综合镇痛。当然，保守治疗方案也因人而异，局部封闭、理疗、针灸等治疗都是可供选择的治疗手段。应用多种手段综合镇痛是目前最流行的理念，被广大骨科医生接受和推广，这符合骨科快速康复（ERAS）的精神，也在实践中证明能够帮助越来越多的患者远离慢性疼痛、拥抱美好生活。
专家点评
评审人信息：
鲁木 淮南东方总院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
病史完整，诊断明确，检查充分，评估合理，疼痛方案规范，要点明晰，结果明显，管理思路清晰，并且有亮点。
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