病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 26

入院时间： 2018-02-01

入院天数： 10

主诉：

反复咳嗽咳痰伴胸闷气促1月余

现病史：

患者1月余前开始无明显诱因下出现咳嗽，咳少许白色痰，伴有发热，体温具体不详，较多活动后稍有胸闷气促，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸痛心塞，无腹痛腹胀等不适。因症状反复不见好转，20天前在我院门诊就诊，查血常规：白细胞计数17.9x10^9/L, 中性粒细胞分类数0.905,C反应蛋白 (超敏)34.57mg/L；急诊肌钙蛋白I正常；胸部CT：1、两肺炎症伴两侧胸腔少量积液，建议复查；2、脂肪肝；3.心影增大，予头孢曲松针静滴及止咳对症治疗1周后，发热好转，但仍有咳嗽咳痰，1周前改为左氧氟沙星针治疗。1周前开始感胸闷气促加重，快走数十米后即有气促，伴有夜间不能平卧，半天前来急诊就诊，查血常规：白细胞计数12x10^9/L,中性粒细胞分类数0.654,C反应蛋白 (超敏)4.08mg/L。胸部CT：1、两肺炎症伴两侧胸腔积液，心包少量积液，对照前片（2018-2-12）炎性病变稍增多，两侧胸腔积液增多； 2、心脏增大，脂肪肝；予甲强龙针、速尿针等治疗后症状有所好转。今门诊就诊查心超：1. 左心系统增大，心功能减退（扩心？心肌炎？），建议复查； 2. 二尖瓣轻中度反流；3. 三尖瓣轻中度反流，轻度肺动脉高压；4. 心包少量积液。为进一步诊治，拟“扩张性心肌病 肺部感染”收入院。自本次发病以来，神志清晰，精神尚可，食欲下降，睡眠欠佳，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

既往史：

平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认脑血管意外史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认传染病史。预防接种史按规定。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。有乳腺炎病史。

入院检查

体格检查：

神志清，精神可，肥胖体型，BMI 33.2kg/m2，血压140/111mmHg，体温36.1℃，颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，HR 116次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

心电图：

超声心动图：

2018.2.21左心系统增大，心功能减退（扩心？心肌炎？），建议复查，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻中度反流，轻度肺动脉高压，心包少量积液。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病，心功能III级，高血压病，细菌性肺炎，肥胖症

鉴别诊断：

病毒性心肌炎，缺血性心肌病

住院治疗

手术治疗方案：

无

药物治疗方案：

住院第1天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd.

住院第2天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd.

住院第3天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd.

住院第4天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第5天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第6天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第7天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第8天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定7.5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第9天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定7.5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid.

住院第10天

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，伊伐布雷定7.5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid，比索洛尔2.5mg po qd

治疗方案说明：患者胸闷气促好转，咳嗽咳痰好转。

出院医嘱

出院带药：

速尿片20mg po qd，螺内酯20mg po qd，培哚普利片4mg po qd，伊伐布雷定7.5mg po bid，地高辛0.125mg po qd，鲁南欣康20mg po tid，比索洛尔2.5mg po qd

其他医嘱：注意休息，适当锻炼，避免受凉，门诊定期复查，复查心脏彩超/BNP/动态心电图等

随访结果

随访情况： 出院后6周

患者无胸闷气促发作，心率较前减慢，血压100/60mmHg左右，心脏彩超较前无明显改变，心功能由原来III级变成II级

支持证据：

随访情况： 出院后26周

患者无胸闷气促发作，心率控制在60次/分左右，血压100/60mmHg左右，心脏彩超射血分数明显增加，心功能由原来II级变成I级

支持证据：

病例总结

患者入院时胸闷气促明显，心功能极差，心率快，但无法耐受β受体阻滞剂，故选择伊伐布雷定控制心率，对心功能无不良影响，经过治疗，患者心功能好转，逐渐加用β受体阻滞剂，改善患者预后，心脏彩超结果显示，患者心功能改善明显，对于此类入院时心功能极差又合并窦性心动过速患者，可首选伊伐布雷定，待心功能改善后再逐渐过渡至β受体阻滞剂，而对于长期不能耐受β受体阻滞剂的患者，可长期服用伊伐布雷定控制心率，控制心率本身就能改善心衰患者的预后。

专家点评

上海市第六人民医院 韩蓓蓓 副主任医师 

病史书写尚可，体检中缺少心界和异常心音的描述，辅助检查中心电图显示窦缓，是否有误，缺少肝肾功能和肌钙蛋白测值，诊断中对高血压未分级，治疗过程中加用欣康似乎不妥，随访不够完整，首次随访应该在出院后两周内进行，缺少血压心率的记录，也缺少ACEI和倍阻剂剂量调整的记录。这个病例的亮点在于对亚急性起病的收缩性心衰早期使用伊伐布雷定，可以避免倍阻剂的负性肌力作用人，又可以控制心率，减轻氧耗，提高心输出量，最终取得了较好的效果。这是突破指南的创造性使用。