厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为厌氧菌是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌，按照厌氧菌对氧耐受程度的不同，分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。广义厌氧菌范围较为广泛，但习惯上的厌氧菌是指专性厌氧菌。

专性厌氧菌可分为：

1.对氧极端敏感的厌氧菌：代表菌种为月形单胞菌，这类细菌对厌氧条件要求很高，在空气中暴露10min即死亡，临床上很难分离出；

2.中度厌氧菌：代表菌种为脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等临床分离常见的厌氧菌。它们在空气中暴露60～90 min或在脓汁抽出72h后仍然能分离出来；

3.耐氧厌氧菌：代表菌种为溶组织梭菌。这类细菌不能利用氧，在无氧条件下生长好，而在有氧条件下生长不佳。

根据革兰染色和细菌形态，厌氧菌分为革兰阳性杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌。

根据芽孢有无，可将革兰阳性杆菌分为有芽孢革兰阳性杆菌和无芽孢革兰阳性杆菌。

临床常见的厌氧菌有梭菌属（Clostridium）、放线菌属（Actinomyces）、消化链球菌属（Peptostreptococcus）、韦荣球菌属（Veillonella）、拟杆菌属（Bacteroides）、卟啉单胞菌属（Porphyomanas）和普雷沃菌（Prevotella）。

厌氧菌普遍存在于自然界和人及动物的体内，是人体正常菌群构成的优势菌，广泛分布于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面。

人体不同部位厌氧菌分布不同。眼睑主要分布的厌氧菌为放线菌属和革兰阳性球菌（GPAC），上呼吸道主要分布的厌氧菌为GPAC、放线菌属、真杆菌属、丙酸杆菌属、韦荣球菌属、梭杆菌属等，口腔主要分布的厌氧菌为放线菌属、真杆菌属、乳杆菌属、GPAC、丙酸杆菌属、梭杆菌属，皮肤主要分布的厌氧菌为丙酸杆菌、革兰阳性球菌，女性生殖道主要分布的厌氧菌为乳酸杆菌属、GPAC、G-杆菌（类杆菌属）、双歧杆菌等，尿道主要分布的厌氧菌为GPAC、类杆菌属、梭杆菌属、厌氧球菌，结肠主要分布的厌氧菌为梭状芽孢杆菌、无芽孢G^-杆菌、类杆菌书、梭杆菌属、厌氧球菌等。

人体致病常见厌氧芽孢菌主要是产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌。

北京大学口腔医院55例口腔颌面部感染患者中，革兰阴性厌氧菌比例高于革兰阳性厌氧菌，最常见的革兰阳性厌氧菌是消化链球菌（Peptostreptococcus）；最常见的革兰阴性厌氧菌卟啉单胞菌（Porphyromanas）和普沃氏菌（Prevotella）。

陕西一家口腔医院，口腔感染患者病原菌以厌氧菌为主，最常见的厌氧菌为普沃氏菌（Prevotella），主要是变黑普沃氏菌（Prevotella nigrescens）和中间普沃氏菌（Prevotella intermedia）。

上述研究中，临床送检标本中分离出的厌氧菌以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌以脆弱拟杆菌为主，占总株数的59.9%。厌氧菌主要在血培养中检出，占总株数的67.2%，其中脆弱拟杆菌检出率最高，在血流感染菌株中占79.3%。脆弱拟杆菌在厌氧菌感染中最为常见可能与其自身特性有关，即对氧的耐受性较高，在空气中暴露12h仍可存活。

上述研究结果显示，引起血流感染最常见的厌氧菌是脆弱拟杆菌，且呈现上升趋势。

厌氧菌流行率呈下降趋势，除实验室因素外，与20世纪80年代碳青霉烯类广谱抗菌药物的引入密切相关。

血流感染厌氧菌流行率随年龄增加而增加，多见于中老年患者，女性多于男性。

住院和门诊患者最常从穿刺液中发现厌氧菌，此外，住院患者常从来源于胃肠道的标本或其他分泌物中发现厌氧菌，而门诊病人常从来源于泌尿生殖道的标本中发现厌氧菌。

厌氧菌致病机制包括内源性感染、外源性感染和细菌方面。

内源性感染常因机体存在病理改变，如局部组织供血不良或有组织坏死，造成缺血、缺氧环境而有利于厌氧菌的生长、繁殖，缺氧时细胞的吞噬作用和细胞内杀菌作用不能发挥，其他如糖尿病（高血糖时亦可抑制多种细胞的吞噬作用）、肝硬化、慢性酒精中毒、激素、细胞毒制剂及各种免疫抑制剂的使用等，均可诱发厌氧菌感染。

外源性感染是通过皮肤软组织伤口或新生儿脐带污染而感染了毒力强、对外界环境抵抗力特别强的芽孢杆菌，或摄入受污染的腐败食品，均由细菌产生的外毒素致病。细菌方面包括毒力、侵袭力、酶的破坏和溶解作用以及细菌数量。侵袭力方面：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌均有荚膜，具有抗吞噬能力，迁徙性全身脓肿。酶的破坏和溶解作用方面：产气荚膜杆菌的卵磷脂酶（α毒素）可引起细胞膜破坏和溶解，脆弱类杆菌产生的肝素酶可致血管内凝血、血栓性静脉炎。

产气荚膜杆菌有荚膜，具有抗吞噬能力，引起迁徙性全身脓肿。

厌氧菌在慢性感染中尤为常见，通常是在使用对其无效的抗菌药物治疗失败后出现厌氧感染，如氨基糖苷类、复方磺胺甲噁唑(复方新诺明)和喹诺酮类药物。

临床感染以混合感染为主，单纯厌氧菌感染较少见。

感染灶局部产生气体，绝大多数厌氧菌感染都能产气，这是因为无氧酵解肌糖原而产生大量气体。

渗出物中有硫磺颗粒，常提示放线菌感染；血性渗出物突然变黑，在紫外线照射下发出红色荧光者提示产气黑色素类杆菌感染。

腹腔、女性生殖道、盆腔、肺与胸膜感染与相应或邻近部位“正常菌群”密切相关，一旦机体抵抗力下降，就有可能出现内源性感染。

血流感染（败血症）主要由脆弱类杆菌和核梭形菌引起。

伪膜性肠炎，致病菌为艰难梭菌，最常见的诱因为使用广谱抗生素导致肠道菌群失调。

厌氧菌培养可分为直接培养和间接培养。直接培养是标本直接接种于厌氧平板，接种后置于厌氧环境中，在厌氧环境中培养，如疑似伪膜性肠炎患者的粪便。间接培养是无菌体液、脓肿穿刺液等标本先接种于需氧瓶和厌氧瓶中，接种后放入全自动血培养仪进行培养，如果单独厌氧瓶报阳，再将厌氧瓶接种于厌氧平板，进行厌氧培养。

如果平板能长出细菌，则不需要考虑肉汤。

厌氧菌实验室检测包括涂片镜检、VITEK鉴定卡片鉴定、MALDI-TOF MS和分子生物学。涂片镜检可初步判断细菌革兰染色和细菌形态。分子生物学是诊断“金标准”。MALDI-TOF MS敏感度和特异度均较高，相比于VITEK鉴定卡片和分子生物学节省了鉴定时间。对于没有MALDI-TOF MS的临床试验室，比较依赖VITEK鉴定卡片等传统方法。

对于没有MALDI-TOF MS的临床试验室，也可以根据抗菌药物的敏感性鉴定。厌氧血平板四区划线，可在第一区贴VA 5ug/ml、K 100ug/ml、CO 10ug/ml，根据抗菌药物的敏感性鉴定。某些细菌可以根据菌落和革兰染色形态学及几个药敏实验实现快速鉴定。

MALDI-TOF MS检测原理是通过激光照射样品与基质形成的共结晶薄膜，基质从激光中吸收能量传递给生物大分子，使生物大分子电离。离子在电场作用下加速飞过飞行管道，测定离子的质荷比与离子的飞行时间成正比，从而可以分析出样品的分子构成。MALDI-TOF MS技术能对微生物的蛋白质、脂类、多肽及其他能被离子化的多种成分进行分析，而这些成分具有微生物种属特异性，可作为微生物的鉴定指标。

细菌的rRNA有5S、16S及23S三种，其中16S rRNA基因的编码序列常用于细菌的分类学研究。16S rRNA基因用于细菌的分类研究的优势有：①存在于所有的原核生物中，功能同源且最为古老，素有“细菌化石”之称；②分子量大小适中、易于操作；③由不连续保守区和可变区组成，可变区可推测其分类学地位。

本研究中56株厌氧菌MALDI-TOF与16s rRNA基因序列法鉴定的符合率为94.6％；传统生化Vitek32 ANI鉴定卡与16s rRNA基因序列法鉴定结果的符合率为80.4％。

在197个分离株中，经MALDI-TOF MS检测，157株(79.7%)在未进行预处理的情况下被正确鉴定到种级(≥2)，预处理后增加到171例(86.8%)。MALDI-TOF能正确鉴定187株(94.9%)。在种水平上，所有脆弱拟杆菌均被正确识别，且得分≥2。MALDI-TOF对梭状芽孢杆菌和普雷沃菌的鉴定性能总体上令人满意，而梭杆菌需要预处理才能获得满意的结果。在革兰厌氧球菌中，MALDI-TOF MS在属水平鉴定性能好。

标本接种于厌氧平板，在厌氧环境培养48h后，如果有单个菌落生长，可直接使用MALDI-TOF MS进行鉴定，30min即可获得鉴定结果。

厌氧菌治疗原则包括外科手术治疗、高压氧的使用和抗菌治疗。外科手术治疗旨在充分暴露伤口，改变病灶局部的厌氧环境。高压氧的抑菌原理包括①特异性原理：厌氧菌缺乏氧化酶，故不能利用氧进行物质代谢和能量代谢。②非特异性原理：高压氧条件下细菌的巯基（-SH）被氧化为二巯基，使细菌的所有酶的活性失活，代谢发生障碍而死亡。抗菌治疗：碳青霉烯类，β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂等对厌氧菌均有效。

抗厌氧菌药物中经常优先选择甲硝唑、克林霉素、碳青霉烯类、βL-βLI、青霉素等，但是临床感染以混合感染为主，单纯厌氧菌感染较少见，因此，临床工作中应根据致病菌感染种类综合用药。

消化道链球菌、梭菌属和不产β-内酰胺酶首选青霉素，艰难梭菌首选万古霉素等，本图总结了厌氧菌感染的治疗用药，但是临床感染以混合感染为主，单纯厌氧菌感染较少见，因此，临床工作中应根据致病菌感染种类综合用药。

作者：何超男、鲁炳怀 

来源：京港感染论坛