黄某，男性，62岁。2019-08-28入住我院，主诉：发现肝内占位2天。

既往史：乙肝病史20余年，最近一年予替诺福韦抗病毒治；否认外伤及手术史。

查体：皮肤、巩膜无黄染；腹软无压痛、反跳痛；未触及明确包块；ECOG 0分。

实验室检查：血常规 WBC 4.11×10⁹/L，RBC 4.33×10⁹/L，PLT 161×10⁹/L，HGB 140 g/L；肝功能 AST 33 U/L，ALT 18 U/L，ALB 41.9 g/L，TBILI 10.2 umol/L，DBILI 2.9 umol/L；肿瘤标志物及肝炎指标 AFP 51603.5 ng/mL，HBV-DNA＜100 IU/mL，HCV-Ag（-）；凝血及肝炎指标 PT 13.5 s，INR 1.04，APTT 38.5 s。

影像学检查：2013-12-28，上腹部增强MRI提示，肝S4/7/8段原发性巨块型肝癌并瘤周多发子灶，门静脉右支及肝中、右静脉癌栓形成；肝硬化；门静脉高压伴食管胃底静脉曲张。

胸部CT平扫提示，未见明确转移瘤征象。

诊 断

1.原发性肝癌（IIIa期、BCLC-C期；ECOG PS评分1级；Child-pugh A级）

2.肝炎后肝硬化

3.门静脉高压伴食管胃底静脉曲张

4.慢性活动性乙型病肝炎

5.慢性胆囊炎

治疗过程

MDT治疗方案

▪HCC治疗：TACE+靶向治疗+免疫治疗

▪乙肝治疗：继续规律抗病毒治疗（替诺福韦）

▪护肝等对症处理

第一阶段方案

治疗方案：2019-08-30，行首次TACE术，Callisphere（100～300 um）1支+THP40 mg，Embo（300～500 um）2瓶+PVA（300 um）半瓶。

药物治疗：术后第三天，口服索拉非尼400 mg，bid；卡瑞丽珠单抗 200 mg，q3w-q4w，ivd；口服替诺福韦抗乙肝病毒治疗300 mg，qd。

术后复查：2019-09-30，血常规 WBC 3.22×10⁹/L，RBC 4.43×10⁹/L，PLT 122×109/L，HGB 138 g/L；肝功能 AST 32 U/L，ALT 29 U/L，ALB 36.2 g/L，TBILI 7.2 umol/L，DBILI 2.2 umol/L；肿瘤标志物及肝炎指标 AFP 1235.16 ng/mL，HBV-DNA＜10 IU/mL，凝血及肝炎指标 PT 14.2 s，INR 1.08，APTT 37.1 s。

2019-09-30，术后一月复查，CT提示，评价PR。

第二阶段方案

为控制右肝病灶活性，治疗方案：2019-10-23，行第2次TACE术。碘化油5 mL+洛铂40 mg，Embo（100～300 um）1瓶。

复查：2019-12-09，综合治疗3月后复查，MRIRECIST评价PR。

2019-12-31，综合治疗4月后复查，甲状腺彩超提示，甲状腺双侧叶增大，回声不均，考虑弥漫性病变可能性大，请结合临床。

2020-01-02，甲状腺核素提示，甲状腺摄锝功能明显减低，结合病史考虑甲状腺炎可能性大。

诊断：免疫相关性的甲状腺功能减退（G2）

处理：1.暂时停用PD-1免疫抑制剂；2.口服优甲乐替代治疗；3.内分泌科门诊定期随诊。

复查：2020-03-17，综合治疗6月后复查，aTPO 79.34 IU/mL，aTG 37.3 IU/mL，TSH3 17.0204 uIU/mL。专家会诊后建议，停用激素替代治疗，可继续行免疫治疗！

2020-03-20，综合治疗6月后，CT提示，肝S4/7/8段瘤灶基本坏死，瘤周子灶部分存活，较前明显缩小。评价PR。

第三阶段方案

治疗方案：2020-03-23，行第三次TACE术，碘化油5 mL+洛铂30 mg。

药物治疗：TACE术后2天复查肝肾功能等指标基本正常，予行第6程免疫治疗（卡瑞利珠单抗200 mg）。

复查：2020-07-03，综合治疗12月后，CT提示，肝S4/7/8段瘤灶基本坏死，瘤周子灶个别存活，较前缩小；门脉右支，肝中静脉癌栓较前缩小。RECIST评价PR。

小结及思考

1.巨块型肝癌边界不清伴子灶及血管侵犯；

2.首次D-TACE明显减轻肿瘤负荷；

3.局部+系统治疗长期稳定（OS：12M+）；

疗效评价：TACE联合系统治疗取得持续PR。

心得：联合治疗疗效显著，同时应重视不良反应。

晚期肝癌患者生存期有限，国际BCLC肝癌分期指南系统推荐系统治疗是其标准治疗方案，2019年中国《原发性肝癌诊疗规范》推荐TACE、系统治疗、放疗和手术等。该患者初诊时为IIIa期、BCLC-C期肝癌，合并门静脉右支及肝中静脉、肝右静脉癌栓形成，ECOG PS评分1分，Child-pugh A级。

该患者采取了D-TACE+靶向治疗（索拉非尼）+免疫治疗 （PD-1单抗）, 肝内肿瘤和癌栓达到超过1年的长期PR状态，期间经历了3次TACE治疗。该患者受益于D-TACE和系统治疗的结合，特别是首次D-TACE在短期内明显减轻了肿瘤负荷和癌栓的危害，为后续的索拉非尼+ PD-1单抗的维持治疗打下了基础。D-TACE在晚期肝癌患者中仍占有重要地位，特别是对于ECOG PS评分0-1分、Child-pugh A级的门静脉分支癌栓患者，更应争取TACE治疗，短期内减少肿瘤负荷。

分子靶向药物索拉非尼对于减少TACE后肿瘤血管增生、癌栓的进展也起着重要作用，从作用机制上来看，TACE联合索拉非尼具有协同作用。我们2014年发表在Radiology上文章^[1]，TACE联合索拉非尼较单纯TACE治疗可明显提高分支癌栓患者的疾病控制率（DCR）、至疾病进展时间（TTP）和总生存（OS）。TACE可引起VEGF升高，促进新生血管形成，加重缺氧，导致肿瘤转移复发。而索拉非尼可抑制新生血管生成，同时可抑制肿瘤细胞增殖，机制上两者优势互补，完美配合。

这一协同作用机制在TACTICS研究中也得到了证实：TACE联合索拉非尼较单用TACE中位无进展生存期延长11.7个月（25.2个月 vs 13.5个月）。免疫治疗（PD-1单抗）与分子靶向药物治疗的结合，可进一步提高肿瘤控制的有效率，但是PD-1单抗的不良反应值得我们注意，本例中出现免疫相关性的甲状腺功能减退，经过优甲乐、激素替代治疗和暂时停用PD-1免疫抑制剂甲状腺功能减退得到缓解。所以，PD-1单抗治疗过程中不良反应的监测也是非常重要的，不能忽视。总之，该患者经过局部治疗（TACE）与全身治疗的联合取得了较满意的近期疗效，远期疗效值得期待。

参考文献

1  Zhu K, Huang J, Lai L,et al. Medium or large hepatocellular carcinoma: sorafenib combined with transarterial chemoembolization and radiofrequency ablation. Radiology, 2018, 288(1):300-307.

（本篇内容由朱康顺专家点评审校）