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脆弱拟杆菌感染的抗生素选择

2021-11-07作者：论坛报木易资讯

感染非原创

患儿男，2月，主因“间断发热伴吐沫5天”入院，病程中有呕吐，查体可见落日征、颈强直，血常规提示白细胞及CRP明显升高，患儿腹部膨隆，腹部B超提示右下腹包裹积脓，不除外阑尾炎穿孔。头颅磁共振成像示双侧额叶可见类圆形囊状低密度，左额部较大，直径约5.8 cm，囊内密度不均匀，周围脑实质增密，中线结构、双侧额叶、左侧基底节、侧脑室受压移位，诊断脑脓肿。入院予万古霉素联合头孢曲松静点抗感染，甘露醇及甘油果糖静点降颅压。入院第3天，神经外科会诊后予脑脓肿穿刺术，抽出30 ml黄绿色脓液，将头孢曲松升级为美罗培南静点抗感染。后脓液厌氧培养及二代测序均提示脆弱拟杆菌，停万古霉素，继续予美罗培南联合甲硝唑静点抗感染治疗。

脆弱拟杆菌

一、概述

脆弱拟杆菌( Bacteroides fragilis)为专性厌氧菌，隶属于拟杆菌门，拟杆菌科，拟杆菌属。最初是从腹部溃疡导致阑尾炎的病灶部位所分离到的，脆弱拟杆菌作为人及动物肠道正常菌群的一部分，主要存在于结肠中。此外，呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜也可定植生长。

二、生物学特性

脆弱拟杆菌是一种革兰阴性、杆状、两端钝圆而浓染、有荚膜、无芽孢、无动力的专性厌氧细菌，能利用糖或蛋白胨。脆弱拟杆菌是条件致病菌，分产肠毒素型和非产肠毒素型，最常见的毒力因子是脆弱拟杆菌肠毒素( Bacteroides fragilis enterotoxin，BFT)，共有bft-1、bft-2 和bft-3三种基因型。

革兰染色阴性的脆弱拟杆菌

脆弱拟杆菌在胆汁七叶苷琼脂平板培养基

三、致病性

脆弱拟杆菌是哺乳动物肠道正常定植的细菌，然而当机体某一部位受损或预先有病理改变时，脆弱拟杆菌易位成为机会致病菌。在人的结肠中，脆弱拟杆菌只占正常菌群的1%左右，而引起的感染占全部厌氧菌感染的60%~90%，常见于软组织感染、腹部脓肿、菌血症等病例中。脆弱拟杆菌脑膜炎相对少见，儿童中该类病例大多数为早产儿或新生儿，一般与腹腔感染、慢性中耳炎和心脏疾病相关。2000年，Brook等对22 例腹部脓肿患者病灶的微生物分布情况进行了研究，结果显示：需氧菌以及厌氧菌引起的混合感染占77%，厌氧菌引起的感染占18%，需氧菌占5%，其中脆弱拟杆菌是引起感染最常见的厌氧菌。2007 年Lassmann 等研究了梅奥诊所1993~2004 年由厌氧菌引发的菌血症病例的发展态势，得出该病的患病率随着时间递增，且脆弱拟杆菌是从致病部位分离到的最常见的微生物。此外，研究表明脆弱拟杆菌与结直肠癌的发生以及宿主的腹泻症状有关。有研究指出，脆弱拟杆菌肠毒素可能有致肿瘤作用。

四、抗生素选择

脆弱拟杆菌能产生β-内酰胺酶，对青霉素及第1、2 代头孢菌素耐药。在细菌体外药敏结果出来之前，可考虑选择对脆弱拟杆菌有效的甲硝唑和亚胺培南等药物进行抗感染治疗，而且要及时做血培养，尤其是厌氧培养。

目前抗生素治疗常建立在已有的经验上，研究者们也一直致力于更新脆弱拟杆菌的耐药现状。2004 年，Snydman等研究了美国10所医院1997−2004年脆弱拟杆菌的耐药性情况，结果表明脆弱拟杆菌对克林霉素、莫西沙星的抑制作用显著增强，对碳青霉烯类抗生素敏感。2011 年，Treviño 等报道临床分离的脆弱拟杆菌对碳青霉烯类抗生素(尼他培南、亚胺培南)的耐药性增强。2013年，首次在阿根廷发现脆弱拟杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药。2014 年，Wang等对来自中国台湾地区两所医院的11105 株临床常见感染菌株的耐药性进行了研究分析，同样发现脆弱拟杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药。虽然上述研究表明一些地方分离得到的脆弱拟杆菌对碳青霉烯类等常用抗生素表现出耐药性，但是具有多重耐药的脆弱拟杆菌菌株却特别罕见。Aldridge 等对临床分离得到的556 株厌氧菌进行抗生素敏感性试验分析，结果表明脆弱拟杆菌均对哌拉西林-他唑巴坦和甲硝唑敏感。在美国，研究者分离得到的脆弱拟杆菌菌株，几乎总是对甲硝唑、碳青霉烯类、β内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂敏感。Odou 等报道瑞他莫林对脆弱拟杆菌有较好的抑制作用，其中瑞他莫林是由担子菌产生的天然抗生素——截短侧耳素的结构类似物。替硝唑是新一代硝基咪唑的衍生物，对脆弱拟杆菌有良好的抑菌效果，是甲硝唑的升级替代产品，对人体副作用小，是治疗临床感染的首选药物之一。

作者：刘冰、冯文雅

本文首发自BCH儿童感染

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