作者：福建医科大学附属协和医院  洪华山

来源：《中国医学论坛报》

体力活动减少、体育活动不足是21世纪突出的公共卫生问题之一，与之伴随的是糖尿病、高血压、冠心病等慢性非传染性疾病发病率的迅速攀升，全球慢病管理现状不容乐观。而运动是预防和治疗疾病不可缺少的一部分，是一种有效的低成本干预策略。运动可降低相关疾病的发病率、死亡率，提高患者的生活质量，使患者回归生活、工作和社会。本文将分别介绍运动改善心肌梗死（心梗）预后的机制和策略，旨在为心梗患者科学化、个体化运动指导方案的制定提供思路。

运动可减少心梗患者的心脏事件，降低死亡率

已有研究表明，缺乏运动是冠心病的独立预测因子。将运动作为冠心病的一级预防策略，可减少20%的心血管事件，患者预期寿命可延长5年。将运动作为冠心病的二级预防策略，可延缓疾病进展，延长无事件生存期。

一项以因急性冠脉综合征（ACS）、经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）住院、有医疗保险患者为对象的研究表明，1年后，参与以运动为主心脏康复治疗的患者与非参与者的死亡率分别为2.2%和5.3%，5年后死亡率分别为16.3%和24.6%，提示运动训练可显著降低心梗患者的死亡率。一项纳入心梗、行冠脉血运重建、心绞痛或冠脉造影证实为冠心病患者的荟萃分析也表明，运动可使全因死亡率和心血管死亡率分别下降20%和26%。

运动改善心梗的机制主要包括可提高患者的心肺运动耐量、增加缺血心肌的冠脉血流及提高患者的心肌灌注能力、增加斑块稳定性、改善心律失常和心率变异性、可纠正危险因素、改善患者的心理/精神压力（焦虑、抑郁）状态，以及可诱导心肌缺血预处理，减轻心肌缺血再灌注损伤等。

心梗后的运动策略

如前所述，心梗患者接受以运动为基础的心脏康复治疗策略，既可改善症状、提高生活质量，同时还可降低死亡率。但在临床实际中，心梗后开展以运动为主心脏康复的比例并不高，即使在美国，2017年进行心脏康复的比例也仅为20%，因此2017年美国推出了名为“Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative”（心脏康复合作）、计划用5年时间（到2022年）使心脏康复参与率从20%提高到70%的“增加心脏康复参与率的路线图”。据估算，如到2022年能实现心脏康复参与率达到70%，美国每年可避免2.5万人死亡、减少18万住院人次。

在我国，以运动为基础的心脏康复起步较晚，虽然近几年我国的心脏康复事业发展较快，但相对而言，我国各地区心脏康复事业的发展仍不平衡、不充分，相对落后。因此临床必须建立“运动是良医”的理念，把运动作为心梗后治疗的重要部分，并作为心梗后的“一线治疗”措施，增加心梗后患者运动训练的比例，鼓励患者长期坚持运动，使心梗患者从运动中受益。

结合我国实际情况，运动改善心梗预后的策略应包括如下几点：

大力宣传心梗后运动训练的益处和安全性，增强全民对运动益处的认识，使更多心梗患者参加并长期坚持运动训练

要加强对医务人员、患者及其家属的宣教，使全民认识到心梗后进行规范运动训练的益处和安全性，认识到运动是心梗后必须进行的治疗措施，且是不可或缺的重要组成 部分，属于“一线治疗”。应帮助患者建立“运动是一种预防医疗手段，就像每天服用的药物一样”的理念。从而使医务人员和家属等都能帮助患者积极、自觉参与心梗后的运动训练，并坚持长期运动。

做好心梗后患者的危险评估，掌握运动训练的适应证，保证心梗后运动患者的安全

目前心梗后心脏康复分为Ⅲ期：第Ⅰ期（院内康复期）包括心脏事件后的运动疗法和患者教育；第Ⅱ期（门诊康复期）包括在医疗团队监护下制定个体化运动处方，减少危险因素；第Ⅲ期（院外维持康复期）包括患者独立地继续实施在第Ⅱ期所学到的运动锻炼计划，减少心血管危险因素。

在不同心脏康复期需对心梗患者进行危险分层评估，排除存在运动禁忌证的患者，对适合心梗后运动训练的患者，应按规范分Ⅲ期进行，应尽早开始，根据不同危险分层实施个体化原则，第Ⅰ期，应在有医护人员、有血压心电监护的情况下，按规范从低强度运动开始，逐步加量。出院前患者需进行运动负荷试验，以决定第Ⅱ期康复运动训练并制定运动处方。Ⅱ期康复运动训练可以在住院或门诊患者中进行，应在运动期间进行医学监护和心电血压监护。Ⅲ期心脏运动训练可以在门诊基地或专业康复机构进行，由保健医生和/（或）心脏康复治疗单位的医生、理疗师定期监督。 

心梗患者如无法进行第Ⅱ或第Ⅲ期心脏运动训练，也建议患者执行每天至少步行30分钟、每周至少步行150分钟以上中等强度的有氧运动（如每周5次、每次30分钟以上的快步行走），同时每周还应进行2次中等强度阻力训练，应教育患者把运动锻炼融入日常生活和工作中，持续终生，长期获益。

运动是心梗后心脏康复的重要组成部分，但还要综合危险因素控制、营养、心理/精神因素评估和干预及药物优化治疗等因素

“生物-心理-社会”的现代医学模式需要临床对疾病的防治和管理坚持以患者为中心，对具体患者要进行危险因素、疾病、心理/精神、营养、运动能力和智力等全面的综合评估，从而进行个体化治疗。对心梗患者，临床在关注运动促进健康、改善生存的同时，一定要注意患者的其他方面，并进行综合评估和个体化干预。教育心梗患者要坚持“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心态平衡、充足睡眠”的健康生活方式，医务人员要践行并落实心脏康复的五大处方：药物、运动、戒烟、心理和营养，切实地改善心梗患者的症状、生活质量和预后，使患者尽快回归生活。

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