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王晓琳 医师
博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任医师
副研究员，硕士生导师
入选上海市教委“晨光计划”以及上海市“浦江人才”计划
上海市医学会感染病专科分会第十二届青委会副主任委员
亚太医学生物免疫学会肝脏病学分会委员
上海市中西医结合学会传染病专业委员会青年委员
主持国家自然科学基金3项，发表第一/通讯SCI论文十余篇
基本情况
男性，65岁。3月前无明显诱因下出现发热伴剧烈咳嗽，Tmax为39.5℃，无明显咳痰，至外院检查考虑肺部感染（报告未见），予奈替米星、青霉素抗感染，溴己新化痰，谷胱甘肽护肝治疗，患者咳嗽明显好转，体温仍有波动。2月前患者至急诊就诊，胸腹盆CT示两肺炎症，以右肺为著；肝硬化、脾大、腹水，门静脉高压；胆囊炎，胆囊结石；盆腔积液。予阿拓莫兰护肝，头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，溴己新化痰，复方甲氧那明止咳治疗，患者症状逐渐好转。5日前患者再次出现发热和咳嗽，Tmax 39.5℃，口服对乙酰氨基酚缓释片或布洛芬后热度可退，退后再次反复，同时伴有腹部明显膨胀和少尿表现，患者遂至急诊就诊，予呋塞米利尿，法莫替丁护胃，美罗培南抗感染，甘草酸单铵半胱氨酸护肝，维生素K1预防出血，补充人血白蛋白治疗。患者腹胀仍无明显改善，为进一步诊治，拟“肝硬化失代偿期”收治入院。自发病以来，精神萎靡，胃纳差，仅食用少量稀粥；睡眠一般；小便量少，大便稀薄；体重自出现腹胀后增长5 kg。
既往史
1996年确诊乙型肝炎后肝硬化，后自行服用中药治疗，成分不详。2010年出现腹水，多次于外院行放腹水治疗，后开始口服恩替卡韦，2012年出现肝性脑病一次；胆囊炎伴胆囊结石6年余，胆囊炎发作频率逐渐升高，至目前2-3月一次，均对症消炎治疗。为母婴垂直传播的乙型肝炎感染者，多次于外院放腹水治疗，饮酒30余年，白酒3-4两/天，已戒酒；母亲、兄妹慢性乙型肝炎史，母亲及哥哥肝细胞性肝癌史。
体格检查
体温36.0℃，脉搏97次/分，呼吸18次/分，血压143/75 mmHg。神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，杂音未闻及，腹膨隆，腹壁未见静脉曲张，腹质硬，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音阳性。双下肢水肿。病理征阴性。
辅助检查
胸腹盆CT（2024-1-25）：两肺炎症，以右肺为著；心腔密度减低，提示贫血；食管胃底静脉曲张。 肝硬化、脾大、腹水，门静脉高压；胆囊炎，胆囊结石；左侧肾上腺稍粗。腹膜后多发淋巴结显示。腹主动脉及分支壁钙化。
图1 胸腹盆CT（2024-1-25）
复查胸腹盆CT（2024-3-13）：两肺炎症，较2024-1-25-片吸收好转；心腔密度减低，提示贫血；食管胃底静脉曲张。肝硬化、脾大、腹水，较2024-1-25日片显增多，门静脉高压；胆囊炎，胆囊结石；腹膜后多发淋巴结显示。腹主动脉及分支壁钙化。
图2 胸腹盆CT（2024-3-13）
实验室检查：白细胞计数 4.70x109/L，中性粒细胞百分比 84.1％，淋巴细胞百分比 6.7％，单核细胞百分比 8.0％，血红蛋白 71 g/L，血小板计数 15x109/L，C-反应蛋白 109.8 mg/L。降钙素原 0.91 ng/mL。乙肝病毒表面抗原 121.53(+) IU/mL，乙肝病毒核心抗体 7.19(+)，乙肝病毒核酸定量(PCR) 1.22E+02 IU/mL。甲型流感病毒IgM抗体 1.75(+)。凝血酶原时间 20.1 s，国际标准化比值 1.72。
治疗经过
入院当日 予以腹腔穿刺置管引流腹水,每日放腹水量800-1000 ml。予以ETV抗病毒，托拉塞米、螺内酯、托伐普坦利尿，补充白蛋白(20 g/d)，腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸（UDCA）保肝，巴洛沙韦治疗甲流，万古霉素+美罗培南抗感染，维生素K改善凝血，阿伐曲泊帕提升血小板，三餐前（6 U）+睡前胰岛素(12 U)控制血糖。
入院后7天 复查B超显示，右侧胸腔未见积液，左侧胸水深度约8 mm，腹水深约32 mm。
入院12日 拔除腹腔引流管。期间患者发热及腹胀均较前好转。腹部MR增强示肝右后叶异常信号，考虑肝细胞性肝癌，门脉右支未见显影；肝硬化、脾大、腹水，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉开放；胆囊炎，胆囊结石，胆囊腺肌症可能；腹腔积液，腹膜结构增厚；肝门部、肝十二指肠韧带区多发淋巴结增大。两侧胸腔积液，两肺底膨胀不全。MRCP示胆囊炎、胆囊结石，肝门部胆管稍纤细，左右肝管及肝内胆管分支稍扩张。腹腔大量积液。
入院第14日 患者诉腹胀，腹部B超提示腹腔内见无回声，最深处深约62 mm，右下腹处见较多分隔。予以腹腔穿刺引流，引流出淡黄色腹水，引流不畅。
入院第15日 患者腹胀未缓解，出现腹痛，诉近2日未排便，排气有减少。复查腹部CT示胆囊炎，胆囊-十二指肠瘘形成，胆囊结石嵌顿于小肠内，伴上游肠管扩张，远端小肠纠集，部分呈腹茧征改变；肝硬化、脾大、腹水，门静脉高压；肝内密度不均，肝右叶可疑稍低密度影。腹膜后多发淋巴结显示。附见双侧胸腔积液，右侧为著。胃肠外科会诊后行小肠切开异物取出术；肠粘连松解术；小肠造口术；腹腔镜检查。
图3 复查CT
病例点评
王晖 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任、主任医师、博士生导师
上海医学会感染病分会主任委员
上海医师协会感染病分会副会长
上海医学会感染病分会病毒性肝炎学组组长
上海医学会肝病分会自身免疫性肝炎学组副组长
上海市中西医结合学会传染病分会副主任委员
上海市中医药学会肝病分会常委
中华医学会感染病学分会常委
中华预防医学会感染病防控分会常委
自发性腹膜炎在晚期肝病、肝硬化及重症肝炎患者中常见且严重，发生率约为10%-30%，曾患病者一年内再次发病比例高达40%-70%，住院死亡率高达30%-50%。其起病隐匿，仅1/3患者有发热、寒战、腹痛、腹泻或体格检查有压痛、反跳痛等明显症状，多数患者症状不明显，需医生规范体检，结合临床症状与实验室检查及时发现病情。
自发性腹膜炎高危人群为曾患病者、老年、糖尿病患者、有肝脏肿瘤或其他肿瘤者、使用免疫抑制剂者以及肝脏功能较差者。该病例患者为老年男性，患乙肝合并酒精肝，且现已进展至肝硬化失代偿期，经历慢加急性肝衰竭，伴门静脉高压、脾脏肿大、低蛋白血症、电解质紊乱等多种终末期肝病并发症。此外，患者合并糖尿病，属自发性腹膜炎高危人群，现出现肺部感染、自发性腹膜炎和胆道感染等多重感染。
对于肝硬化腹水伴自发性腹膜炎患者，及时抗感染治疗至关重要，同时合理使用利尿剂与白蛋白亦为治疗关键。在失代偿期肝硬化腹水患者中，输注人血白蛋白可提高血清白蛋白水平，维持胶体渗透压，改善循环血容量。此外，人血白蛋白源于人类血浆，具有免疫调节、抗炎、结合转运分子、改善血管内皮完整性等多种非胶体渗透压生物学功能。在肝硬化腹水，尤其是顽固性腹水和肝肾综合征患者中，补充白蛋白对改善预后、提高利尿剂及抗菌药物疗效至关重要[1]。
2024年《人血白蛋白临床应用管理中国专家共识》[2]推荐自发性细菌性腹膜炎、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等为优先使用白蛋白适应证。此外，2023版《肝硬化腹水诊疗指南》[1]强调肝硬化胸水患者使用白蛋白的重要性，尤其对顽固性胸水患者。美国重症医学会相关指南[3]也推荐对ICU中ALF或ACLF患者使用白蛋白进行复苏，特别是当血清白蛋白较低（<3 mg/dL）时。研究表明[4]，肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎且接受液体复苏的患者，24小时内及时输注白蛋白与缩短住院时间、节省成本相关。长期使用白蛋白对腹水管理效果显著，可显著减少穿刺需求，1/3患者腹水三个月内消退[5]，定期输注还可减少门脉高压并发症和住院率，改善血钠水平、血清白蛋白水平及肝功能[6]。故白蛋白是肝病患者临床常用制剂，合理、及时使用对肝硬化患者益处显著。
该病例患者为乙肝合并酒精肝，因未有效控制酒精和乙肝病毒，经历了慢性肝炎、肝硬化与肝癌三部曲，提示乙肝需及时筛查，有肝癌家族史或乙肝患者应及时抗病毒治疗以减缓疾病进展。此外，患者入院治疗14天后出现腹痛等意外情况，可能因感染或梗阻等，需根据临床症状、血液学检测、影像学检查及多学科会诊及时诊断，防止漏诊，提高救治率。此患者经及时观察与治疗，诊断为完全性肠梗阻、胆囊肠瘘，经外科手术得以有效救治。该病例兼顾临床常见与不常见情况，临床实践中需根据临床经验和密切观察，及时发现病情变化并有效控制治疗，方可把握最佳治疗时间，逆转患者病情，实现治愈希望。
参考文献：
1. 中华医学会肝病学分会. 中华肝脏病杂志,2023,31(08)：813-826.
2. 中国药学会医院药学专业委员会,等. 中国医院药学杂志, 2024, 44(7): 739-751.
3. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):e173-e191.
4. Biomed Res Int. 2024 Jun 8; 2024: 6673823.
5. Journal of Hepatology. 2024, vol. 80(S1):S206-S207.
6. JGH Open. 2023 Jul 27;7(8):537-544.
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